Traitement de la fistule anale a Epinal et Nancy

La fistule constitue le plus souvent la conséquence d’un abcès anal.

L’épisode initial peut cependant avoir été :

• peu douloureux ;
• confondu avec une poussée hémorroïdaire ;
• spontanément drainé ;
• ancien et oublié ;
• situé profondément sans tuméfaction cutanée évidente.

Certains patients ne se souviennent donc pas d’avoir présenté un abcès avant l’apparition de l’écoulement.

À l’inverse, tous les abcès ne donnent pas nécessairement naissance à une fistule. Une fistule peut être identifiée au moment du drainage ou apparaître dans les mois ou les années qui suivent.

Toutes les fistules anales ne sont pas cryptoglandulaires.

D’autres causes sont possibles :

• maladie de Crohn ;
• antécédent de chirurgie anale ou rectale ;
• traumatisme ;
• radiothérapie pelvienne ;
• infection particulière ;
• hidradénite suppurée ;
• tumeur du canal anal ou du rectum ;
• plus rarement, communication avec un autre organe.

Une origine différente doit notamment être recherchée lorsque la fistule est :

• multiple ;
• récidivante ;
• très complexe ;
• associée à des fissures atypiques ;
• accompagnée d’une diarrhée chronique ;
• associée à des douleurs abdominales ou à une perte de poids ;
• située dans un contexte de maladie inflammatoire digestive ;
• associée à une lésion inhabituelle ou indurée.

Le traitement dépend alors non seulement de la fistule, mais également de la maladie qui en est responsable.

Les manifestations les plus fréquentes sont :

• un écoulement de pus ;
• un suintement clair, jaunâtre ou sanglant ;
• une petite ouverture persistante autour de l’anus ;
• une irritation de la peau ;
• des démangeaisons ;
• une gêne liée aux sous-vêtements humides ;
• des douleurs intermittentes ;
• des épisodes répétés de gonflement ;
• une tuméfaction douloureuse qui se vide puis réapparaît.

L’écoulement peut être quotidien ou intermittent.

Lorsqu’il est abondant, il peut provoquer :

• une irritation cutanée ;
• une sensation d’humidité permanente ;
• une odeur désagréable ;
• une gêne sociale ou professionnelle ;
• une altération de la qualité de vie.

La fistule peut être peu douloureuse lorsqu’elle se draine correctement. La douleur réapparaît souvent lorsque son orifice externe se bouche et que l’infection se reforme.

Tant que le trajet entre le canal anal et la peau persiste, les bactéries et les sécrétions peuvent continuer à circuler.

L’orifice externe peut se fermer temporairement alors que l’orifice interne reste actif.

Une nouvelle collection se forme alors dans les tissus et provoque :

• une augmentation de la douleur ;
• un gonflement ;
• une rougeur ;
• parfois de la fièvre.

La collection peut ensuite se vider spontanément, entraînant une amélioration temporaire.

Cette alternance entre gonflement, écoulement et accalmie est particulièrement évocatrice d’une fistule anale.

Un abcès peut se développer ou récidiver sur le trajet d’une fistule.

Les principaux signes sont :

• une douleur continue et rapidement croissante ;
• une tuméfaction rouge, chaude et très sensible ;
• une difficulté à s’asseoir ;
• une gêne importante à la marche ;
• une fièvre ou des frissons ;
• une fatigue inhabituelle ;
• parfois une difficulté à uriner.

Certains abcès profonds ne provoquent aucune boule visible. Ils peuvent se manifester uniquement par une douleur importante du rectum, du périnée, de la fesse ou du bas du dos.

Un abcès constitué doit généralement être drainé rapidement. Les antibiotiques seuls ne permettent habituellement pas d’évacuer la collection. Ils sont surtout associés au drainage en cas d’infection étendue, de signes généraux ou d’immunodépression.

Une évaluation médicale rapide est recommandée en cas de :

• douleur anale intense ou croissante ;
• gonflement péri-anal douloureux ;
• fièvre ou frissons ;
• rougeur qui s’étend ;
• écoulement purulent abondant ;
• difficulté à uriner ;
• malaise ou altération de l’état général ;
• symptômes survenant chez une personne immunodéprimée ;
• diabète insuffisamment équilibré ;
• douleur associée à une coloration sombre ou anormale de la peau.

Ces symptômes peuvent traduire un abcès ou une extension de l’infection nécessitant une prise en charge urgente.

Une fistule est généralement considérée comme simple lorsqu’elle :

• possède un trajet unique ;
• est située dans la partie basse du canal anal ;
• traverse peu ou pas le sphincter externe ;
• n’est pas récidivée ;
• n’est pas associée à une maladie de Crohn ;
• ne présente pas d’abcès profond ou de ramification ;
• survient chez un patient dont la continence est normale.

Ces fistules peuvent souvent être traitées par une ouverture complète du trajet appelée fistulotomie.

Le terme « simple » ne signifie pas que l’intervention est anodine. L’analyse du trajet et de la quantité de muscle concernée reste indispensable avant toute section.

Une fistule peut être considérée comme complexe lorsqu’elle :

• traverse une part importante du sphincter externe ;
• possède un trajet haut ;
• comporte plusieurs ramifications ;
• forme un trajet en fer à cheval ;
• a déjà été opérée ;
• récidive après un traitement ;
• est associée à une maladie de Crohn ;
• survient après une radiothérapie ;
• est associée à une tumeur ;
• survient chez un patient présentant déjà un trouble de la continence ;
• se développe chez une personne présentant une diarrhée chronique ;
• possède une localisation antérieure chez certaines femmes, notamment en présence d’antécédents obstétricaux.

Les fistules transsphinctériennes traversant une part importante du sphincter, les fistules suprasphinctériennes, extrasphinctériennes, ramifiées, récidivées ou associées à une maladie inflammatoire sont habituellement classées parmi les formes complexes.

Dans ces situations, l’ouverture complète du trajet pourrait sectionner une quantité excessive de muscle et augmenter le risque de trouble de la continence.

Une stratégie en plusieurs temps ou une technique de préservation sphinctérienne est alors privilégiée.

La classification anatomique décrit les rapports de la fistule avec les sphincters.

Fistule intersphinctérienne

Le trajet chemine entre le sphincter interne et le sphincter externe.

Il s’agit souvent d’une fistule basse pouvant être accessible à une fistulotomie, selon son anatomie précise.

Fistule transsphinctérienne

Le trajet traverse le sphincter interne puis une partie du sphincter externe avant de rejoindre la peau.

Le traitement dépend de la proportion de muscle traversée.

Une fistule transsphinctérienne basse peut parfois être ouverte. Une fistule plus haute nécessite généralement une technique préservant davantage le sphincter.

Fistule suprasphinctérienne

Le trajet remonte au-dessus du sphincter externe avant de redescendre vers la peau.

Cette anatomie est plus complexe et ne relève généralement pas d’une fistulotomie simple.

Fistule extrasphinctérienne

Le trajet contourne entièrement le complexe sphinctérien.

Cette forme est rare et doit faire rechercher une origine particulière, notamment un antécédent chirurgical, traumatique ou inflammatoire.

Fistule en fer à cheval

La fistule se prolonge sur les côtés ou en arrière de l’anus et peut posséder plusieurs extensions.

Elle peut être associée à des collections profondes et nécessite une cartographie précise avant le traitement.

La classification anatomique ne suffit pas à elle seule pour choisir l’opération. La fonction sphinctérienne, les précédents traitements et le terrain du patient doivent également être pris en compte.

Le diagnostic repose d’abord sur la consultation et l’examen clinique.

Le chirurgien recherche :

• les épisodes d’abcès antérieurs ;
• la fréquence des gonflements ;
• la nature de l’écoulement ;
• la présence de douleurs ;
• une maladie inflammatoire digestive ;
• les précédentes interventions ;
• d’éventuelles fuites de gaz ou de selles ;
• les antécédents obstétricaux ;
• une diarrhée chronique ;
• les traitements immunosuppresseurs.

L’examen vise ensuite à identifier l’orifice externe, à rechercher une infection active et à évaluer la fonction du canal anal.

L’inspection peut montrer :

• un petit orifice sur la peau ;
• un bourgeon inflammatoire ;
• un écoulement purulent ;
• une cicatrice d’un ancien drainage ;
• une tuméfaction ;
• plusieurs orifices externes ;
• une irritation cutanée ;
• une lésion associée.

Une pression douce autour de l’orifice peut parfois faire apparaître un écoulement.

L’absence d’orifice visible n’exclut cependant pas une fistule, notamment lorsque le trajet est profond ou que l’ouverture cutanée s’est temporairement refermée.

Lorsque la douleur le permet, le toucher rectal peut rechercher :

• une induration ;
• une douleur localisée ;
• un abcès profond ;
• une cicatrice ;
• une anomalie du tonus sphinctérien ;
• une masse ou une autre lésion.

L’anuscopie permet d’examiner l’intérieur du canal anal et peut parfois identifier :

• l’orifice interne ;
• une inflammation ;
• une suppuration ;
• une autre pathologie associée.

Une exploration trop insistante ou un sondage forcé du trajet doivent être évités, car ils pourraient créer un faux passage.

L’anatomie exacte d’une fistule n’est pas toujours identifiable lors de la consultation.

Une exploration sous anesthésie peut être nécessaire afin de :

• rechercher l’orifice interne ;
• suivre le trajet ;
• identifier une ramification ;
• drainer un abcès ;
• évaluer la quantité de sphincter traversée ;
• déterminer la technique opératoire la plus sûre.

Même lorsqu’une IRM a été réalisée, les constatations effectuées pendant l’intervention peuvent conduire à adapter la stratégie prévue.

Il est donc parfois impossible d’annoncer avec certitude avant l’opération le geste définitif qui sera réalisé.

Non.

Une imagerie n’est pas systématiquement nécessaire lorsqu’une fistule simple et superficielle est clairement identifiable lors de l’examen.

Une IRM pelvienne est particulièrement utile en cas :

• de fistule complexe ;
• de récidive après une précédente intervention ;
• de plusieurs orifices externes ;
• de suspicion de trajet ramifié ;
• d’abcès profond ou difficile à localiser ;
• de fistule en fer à cheval ;
• de maladie de Crohn ;
• d’immunodépression ;
• d’incertitude clinique ;
• de discordance entre les symptômes et l’examen.

Les recommandations ne préconisent pas une imagerie systématique pour toutes les fistules. Elles la réservent surtout aux formes occultes, complexes, récidivées ou associées à une maladie de Crohn.

L’IRM peut préciser :

• l’emplacement de l’orifice interne ;
• le trajet principal ;
• les rapports avec les sphincters ;
• la présence de ramifications ;
• les extensions au-dessus des muscles ;
• les trajets en fer à cheval ;
• les abcès associés ;
• des cicatrices liées aux précédentes interventions.

Elle permet ainsi d’établir une cartographie utile à la préparation de l’intervention.

L’IRM constitue l’examen d’imagerie de référence pour de nombreuses fistules complexes. Les recommandations européennes insistent également sur l’utilisation d’une description anatomique exploitable par le chirurgien.

La coloscopie n’est pas systématiquement nécessaire pour une fistule cryptoglandulaire simple.

Elle peut être demandée lorsqu’il existe des arguments en faveur :

• d’une maladie de Crohn ;
• d’une inflammation du rectum ou du côlon ;
• de diarrhées chroniques ;
• de douleurs abdominales ;
• d’un amaigrissement ;
• d’une anémie ;
• de saignements digestifs inexpliqués ;
• d’antécédents familiaux ou personnels particuliers ;
• d’une indication indépendante de dépistage colorectal.

La présence de plusieurs fistules, de lésions atypiques ou d’une cicatrisation difficile peut également conduire à rechercher une maladie inflammatoire digestive.

Une fistule cryptoglandulaire persistante guérit rarement spontanément.

L’écoulement peut disparaître pendant quelques jours ou quelques semaines, mais cela peut simplement traduire la fermeture temporaire de l’orifice externe.

Le trajet profond et l’orifice interne peuvent rester présents.

Cette fermeture peut même favoriser la formation d’un nouvel abcès si les sécrétions ne peuvent plus s’évacuer.

La décision d’intervenir dépend néanmoins :

• de l’importance des symptômes ;
• de l’anatomie de la fistule ;
• de l’état général ;
• des risques fonctionnels ;
• d’une éventuelle maladie de Crohn ;
• des préférences du patient.

Chez certains patients fragiles ou présentant une fistule peu symptomatique, un séton de drainage peut parfois être conservé durablement afin de contrôler les infections sans rechercher immédiatement une fermeture définitive.

Les antibiotiques peuvent diminuer temporairement l’inflammation ou traiter une infection diffuse.

Ils ne suppriment généralement pas le trajet fistuleux ni l’orifice interne.

Ils ne constituent donc pas le traitement définitif d’une fistule cryptoglandulaire.

Ils peuvent être prescrits dans certaines situations :

• infection cutanée étendue ;
• fièvre ou signes généraux ;
• immunodépression ;
• diabète compliqué ;
• maladie de Crohn ;
• infection particulière ;
• contexte médical spécifique.

Lorsqu’un abcès est présent, le drainage reste prioritaire.

Le traitement poursuit plusieurs objectifs :

• drainer toute collection infectieuse ;
• supprimer ou fermer l’orifice interne ;
• traiter le trajet principal ;
• identifier et traiter les ramifications ;
• éviter la récidive d’un abcès ;
• obtenir une cicatrisation durable ;
• préserver les sphincters ;
• maintenir la continence ;
• limiter les douleurs et les plaies postopératoires.

Ces objectifs peuvent parfois entrer en tension.

Une ouverture large du trajet offre une forte probabilité de guérison pour une fistule basse, mais devient dangereuse si elle impose de sectionner trop de muscle.

À l’inverse, une technique qui ne sectionne pas le sphincter protège davantage la continence, mais peut exposer à un risque supérieur de persistance ou de récidive.

Le traitement est donc choisi au cas par cas.

La continence anale dépend notamment :

• du sphincter interne ;
• du sphincter externe ;
• des muscles du plancher pelvien ;
• de la sensibilité du canal anal ;
• de la consistance des selles.

La section d’une petite quantité de muscle peut être bien tolérée chez certains patients, mais présenter davantage de conséquences chez d’autres.

Avant l’intervention, le chirurgien tient compte :

• de la hauteur de la fistule ;
• de la quantité de muscle traversée ;
• de l’âge ;
• du sexe ;
• des accouchements antérieurs ;
• de précédentes opérations proctologiques ;
• de la présence de fuites de gaz ou de selles ;
• d’une diarrhée chronique ;
• d’une maladie inflammatoire ;
• d’anciennes lésions du sphincter.

Le meilleur traitement n’est donc pas nécessairement celui qui ferme le plus rapidement la fistule, mais celui qui offre le meilleur équilibre entre guérison et préservation fonctionnelle.

La fistulotomie consiste à ouvrir le trajet fistuleux sur toute sa longueur.

Le tunnel est transformé en une plaie ouverte peu profonde qui cicatrise progressivement depuis le fond vers la surface.

Le trajet est nettoyé et les tissus inflammatoires peuvent être retirés.

Cette technique est principalement indiquée pour les fistules :

• basses ;
• simples ;
• non ramifiées ;
• traversant peu de muscle ;
• survenant chez un patient dont la continence est normale.

La fistulotomie constitue le traitement de référence de nombreuses fistules simples, car elle permet généralement une cicatrisation durable.

Elle ne doit toutefois pas être réalisée lorsque la quantité de sphincter à sectionner expose à un risque fonctionnel excessif. Les recommandations réservent la fistulotomie aux patients soigneusement sélectionnés présentant une fistule simple et basse.

La fistulotomie ouvre le trajet en le mettant à plat.

La fistulectomie consiste à retirer tout ou partie du trajet fistuleux.

La fistulectomie peut permettre :

• de retirer des tissus inflammatoires ;
• d’obtenir un prélèvement pour analyse ;
• de traiter certaines portions externes du trajet.

Elle crée néanmoins souvent une perte de tissu plus importante qu’une simple mise à plat.

La décision de retirer ou d’ouvrir le trajet dépend de son anatomie, de sa localisation et de la technique globale choisie.

Le terme utilisé dans le compte rendu opératoire peut également varier selon que le trajet est entièrement retiré ou seulement cureté et ouvert.

Un séton est un fil ou un lien souple placé à travers le trajet fistuleux.

Ses deux extrémités sont réunies à l’extérieur afin de maintenir le trajet ouvert.

Le séton de drainage permet :

• d’éviter la fermeture prématurée de l’orifice externe ;
• de permettre l’écoulement des sécrétions ;
• de contrôler l’infection ;
• de réduire le risque d’un nouvel abcès ;
• de stabiliser la fistule ;
• de préparer une intervention ultérieure.

Il est particulièrement utile pour les fistules :

• hautes ;
• complexes ;
• ramifiées ;
• associées à un abcès ;
• récidivées ;
• liées à une maladie de Crohn.

Le séton de drainage ne coupe pas volontairement le sphincter.

Il peut rester en place pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois. Dans certaines situations, notamment en cas de maladie de Crohn ou de risque opératoire important, il peut être conservé plus longtemps pour assurer un contrôle durable des suppurations.

Les fistules complexes sont fréquemment traitées dans un premier temps par un séton de drainage, avant une intervention définitive réalisée après contrôle de l’infection.

Un séton de drainage contrôle surtout l’infection.

Il peut entraîner une amélioration importante des symptômes, mais ne ferme généralement pas à lui seul l’orifice interne d’une fistule cryptoglandulaire.

Une seconde intervention est souvent nécessaire pour obtenir une guérison définitive.

Les solutions ultérieures peuvent comprendre :

• une fistulotomie différée lorsque le trajet est devenu accessible ;
• une technique LIFT ;
• un lambeau d’avancement ;
• une autre technique de fermeture sphinctérienne conservatrice.

Le choix est réévalué après disparition de l’inflammation et analyse de l’évolution.

Un séton sectionnant est progressivement resserré afin de traverser lentement le trajet et les tissus sphinctériens.

Cette technique ne constitue pas une véritable méthode de préservation du sphincter, puisqu’elle entraîne une section progressive du muscle.

Elle peut exposer à un risque de trouble de la continence.

Son utilisation est aujourd’hui sélective et dépend de situations particulières dans lesquelles les autres solutions sont jugées moins adaptées. Les recommandations considèrent que le séton sectionnant peut être utilisé dans certaines fistules complexes, mais avec un niveau de preuve limité et après évaluation rigoureuse du risque fonctionnel.

Oui.

Une prise en charge en plusieurs temps est fréquente pour les fistules complexes.

Le premier temps peut consister à :

• drainer un abcès ;
• nettoyer les ramifications ;
• placer un séton ;
• contrôler l’inflammation ;
• attendre la cicatrisation des tissus.

Une seconde intervention est ensuite réalisée pour traiter définitivement le trajet.

Cette stratégie évite de prendre une décision irréversible sur un sphincter inflammatoire lorsque l’anatomie est difficile à évaluer.

Elle permet également d’adapter le traitement à l’évolution et aux constatations opératoires.

La technique LIFT consiste à aborder la fistule dans l’espace situé entre le sphincter interne et le sphincter externe.

Le trajet est identifié, fermé puis sectionné dans cet espace.

L’objectif est d’interrompre la communication entre l’orifice interne et la partie externe de la fistule sans diviser le sphincter externe.

Cette technique peut être proposée pour certaines fistules transsphinctériennes.

Ses avantages potentiels sont :

• la préservation du sphincter ;
• une plaie limitée au niveau du canal anal ;
• un faible risque de trouble fonctionnel directement lié à une section musculaire.

Son efficacité dépend toutefois :

• de l’anatomie ;
• de l’absence d’abcès actif ;
• de l’identification correcte du trajet ;
• des précédentes interventions ;
• de l’existence d’une maladie de Crohn ;
• de la présence d’une extension en fer à cheval.

La LIFT est reconnue comme une option pour certaines fistules transsphinctériennes, mais une persistance ou une récidive reste possible.

Le lambeau d’avancement consiste à :

• nettoyer le trajet ;
• fermer l’orifice interne ;
• recouvrir cette fermeture avec un lambeau de muqueuse et de paroi rectale correctement vascularisé.

Cette technique évite d’ouvrir largement le sphincter.

Elle peut être proposée notamment pour :

• certaines fistules hautes ;
• certaines fistules complexes ;
• certaines récidives ;
• des patients présentant un risque élevé de trouble de la continence.

La qualité des tissus est importante pour la réussite.

Les résultats peuvent être moins favorables en présence :

• d’une inflammation active du rectum ;
• d’une maladie de Crohn non contrôlée ;
• d’une infection persistante ;
• de plusieurs précédentes opérations ;
• d’un tabagisme ;
• d’une cicatrice importante.

Le lambeau d’avancement constitue une technique reconnue de préservation sphinctérienne, mais ne garantit pas la guérison et peut lui-même être associé à des modifications fonctionnelles chez certains patients.

Plusieurs techniques ont été développées pour traiter les fistules sans sectionner les muscles.

Elles peuvent notamment comprendre :

• fermeture directe de l’orifice interne ;
• techniques endoscopiques ;
• traitement vidéo-assisté du trajet ;
• fermeture du trajet par énergie laser ;
• obturation par un matériau biologique ;
• injection de colle ;
• traitements biologiques dans certaines situations particulières.

Ces techniques peuvent être intéressantes pour certains patients, mais leur efficacité est variable.

Les méthodes vidéo-assistées ou utilisant un laser présentent des résultats à court terme encourageants dans certaines séries, mais leurs taux de guérison et de récidive à long terme restent moins bien établis.

Les colles biologiques et certains bouchons fistuleux présentent globalement une efficacité limitée dans les fistules cryptoglandulaires.

Aucune de ces méthodes ne constitue donc une solution universelle ni ne garantit l’absence de récidive.

Une technique est dite mini-invasive lorsqu’elle limite la taille de la plaie ou évite de sectionner le sphincter.

Cela ne signifie pas nécessairement qu’elle offre le meilleur taux de guérison dans toutes les situations.

Pour une fistule simple et basse, une fistulotomie peut procurer un traitement plus direct et plus durable qu’une technique complexe de fermeture.

Pour une fistule haute, le risque fonctionnel peut au contraire justifier une méthode conservatrice malgré un risque de récidive supérieur.

Le choix repose donc sur l’équilibre entre :

• probabilité de guérison ;
• risque de récidive ;
• risque pour la continence ;
• nombre d’interventions nécessaires ;
• durée de cicatrisation ;
• préférences du patient.

La fistule de la maladie de Crohn ne doit pas être prise en charge comme une simple fistule cryptoglandulaire.

Le traitement associe généralement :

• drainage des abcès ;
• mise en place d’un séton ;
• évaluation de l’activité de la maladie ;
• traitement médical par le gastro-entérologue ;
• surveillance radiologique ou clinique ;
• chirurgie réparatrice dans certaines situations sélectionnées.

Le contrôle de l’inflammation digestive et rectale est essentiel.

Une intervention de fermeture a moins de chances de réussir lorsqu’il existe :

• une inflammation active du rectum ;
• un abcès non drainé ;
• plusieurs trajets actifs ;
• une sténose du canal anal ;
• une mauvaise cicatrisation ;
• une dénutrition.

Les fistules ano-périnéales de Crohn nécessitent donc une coordination entre gastro-entérologue, chirurgien et radiologue. Leur prise en charge repose habituellement sur l’association des traitements médicaux et chirurgicaux plutôt que sur une opération isolée.

Un séton de drainage peut être conservé pendant le traitement médical afin d’éviter l’accumulation de pus. Une fistulotomie n’est envisagée que pour certaines fistules très basses et simples, chez des patients soigneusement sélectionnés et sans inflammation rectale active.

La chirurgie est réalisée le plus souvent sous anesthésie générale ou locorégionale.

Le patient est généralement installé de manière à permettre un examen complet de la région anale.

L’intervention peut comprendre :

1. inspection de la peau et du canal anal ;
2. recherche de l’orifice interne ;
3. exploration prudente du trajet ;
4. drainage d’une éventuelle collection ;
5. analyse des rapports avec les sphincters ;
6. décision sur le geste le plus adapté ;
7. nettoyage ou traitement des ramifications ;
8. réalisation d’une fistulotomie, pose d’un séton ou technique conservatrice.

Le geste définitif peut différer de celui initialement envisagé lorsque l’exploration sous anesthésie révèle une fistule plus haute ou plus complexe que prévu.

La priorité reste de ne pas sectionner une quantité excessive de muscle lorsque l’anatomie est incertaine.

Oui.

De nombreuses interventions pour fistule anale peuvent être réalisées en chirurgie ambulatoire.

Le retour à domicile est envisagé après vérification :

• du contrôle de la douleur ;
• de l’absence de saignement important ;
• de la reprise de la marche ;
• de la possibilité d’uriner ;
• de l’absence de complication immédiate ;
• de l’organisation adaptée du retour.

Une hospitalisation peut être nécessaire :

• pour un abcès important ;
• en cas d’infection étendue ;
• pour une fistule très complexe ;
• chez un patient fragile ;
• lorsqu’une surveillance particulière est nécessaire ;
• en cas de complication.

L’intensité des douleurs dépend de la technique utilisée.

Une fistulotomie créant une plaie ouverte peut provoquer une douleur plus importante lors des selles qu’une simple pose de séton.

Les douleurs sont généralement prises en charge par :

• des antalgiques ;
• la régularisation du transit ;
• des soins locaux ;
• des douches ou rinçages doux ;
• une mobilisation progressive.

La douleur doit globalement diminuer au fil des jours.

Une augmentation brutale de la douleur après une période d’amélioration peut évoquer une nouvelle collection ou une complication.

Après une fistulotomie ou le drainage d’un abcès, la plaie est souvent laissée ouverte.

Ce choix permet :

• l’évacuation des sécrétions ;
• d’éviter la fermeture superficielle sur une infection profonde ;
• une cicatrisation progressive depuis le fond de la plaie.

Les soins peuvent comprendre :

• une toilette douce à l’eau ;
• un rinçage après les selles ;
• un séchage par tamponnement ;
• une protection absorbante dans les sous-vêtements ;
• des pansements selon la taille et la localisation de la plaie.

Les antiseptiques agressifs, les frottements répétés et les produits parfumés peuvent irriter la peau.

Les consignes exactes sont adaptées à l’intervention.

Un séton peut rester en place pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois.

Un écoulement modéré autour du séton est habituel puisqu’il assure précisément le drainage du trajet.

Il est généralement conseillé :

• de maintenir une hygiène douce ;
• de rincer la région après les selles ;
• de sécher sans frotter ;
• d’utiliser une protection absorbante ;
• d’éviter de tirer fortement sur le fil ;
• de surveiller l’apparition d’un gonflement ou d’une douleur nouvelle.

Le séton peut parfois tourner légèrement dans le trajet au cours des mouvements. Il ne doit pas être coupé ou retiré par le patient.

Si le séton tombe, se rompt ou devient très douloureux, il convient de contacter l’équipe chirurgicale.

L’objectif est d’obtenir des selles souples et faciles à évacuer.

Des selles trop dures peuvent augmenter la douleur et traumatiser la plaie. Une diarrhée importante peut également provoquer une irritation et compliquer les soins.

Un traitement laxatif peut être prescrit.

Il est généralement conseillé :

• de boire suffisamment ;
• d’adopter une alimentation équilibrée ;
• de prendre le laxatif selon l’ordonnance ;
• de ne pas retenir les selles ;
• de ne pas pousser longtemps sur les toilettes ;
• de signaler une constipation persistante.

La première selle peut être douloureuse, mais elle ne provoque habituellement pas l’ouverture ou l’échec de la réparation lorsqu’elle se déroule sans effort excessif.

La durée de cicatrisation dépend :

• de la longueur du trajet ;
• de la taille de la plaie ;
• de la technique utilisée ;
• de la présence d’un séton ;
• de l’existence de ramifications ;
• du tabagisme ;
• du diabète ;
• de l’état nutritionnel ;
• d’une maladie de Crohn ;
• de précédentes interventions.

Une petite fistulotomie peut cicatriser en quelques semaines.

Une plaie plus importante ou une fistule complexe peut nécessiter plusieurs semaines, parfois davantage.

La disparition de l’écoulement ne suffit pas toujours à confirmer la guérison. Une fermeture cutanée trop rapide peut masquer la persistance d’un trajet profond.

Le suivi postopératoire permet de vérifier que la cicatrisation progresse correctement depuis la profondeur.

La durée de l’arrêt dépend :

• de l’intervention ;
• de la taille de la plaie ;
• de la douleur ;
• des soins locaux ;
• de l’importance des écoulements ;
• de la profession exercée ;
• du temps passé assis ;
• des efforts physiques nécessaires.

Une activité sédentaire peut parfois être reprise relativement rapidement après une simple pose de séton.

Un délai plus long peut être nécessaire après une fistulotomie étendue ou pour un métier comportant :

• des efforts physiques ;
• de longs déplacements ;
• une position assise prolongée ;
• des difficultés d’accès aux toilettes ou aux soins.

L’arrêt est individualisé.

La marche est encouragée rapidement.

Les activités sont reprises progressivement selon :

• la douleur ;
• la taille de la plaie ;
• les écoulements ;
• le type d’intervention ;
• la présence d’un séton ;
• l’évolution de la cicatrisation.

Le vélo, l’équitation et les sports entraînant une pression ou des frottements directs sur le périnée peuvent être inconfortables au début.

La natation doit généralement attendre que la plaie soit suffisamment cicatrisée et qu’il n’existe plus d’écoulement important, selon les consignes données par le chirurgien.

Comme toute intervention, la chirurgie d’une fistule anale comporte certains risques.

Les complications possibles comprennent :

• douleur postopératoire ;
• saignement ;
• infection persistante ;
• nouvel abcès ;
• retard de cicatrisation ;
• persistance d’un écoulement ;
• fermeture incomplète du trajet ;
• récidive de la fistule ;
• création ou persistance d’une ramification ;
• irritation cutanée ;
• difficulté temporaire à uriner ;
• trouble de la continence.

Le risque de modification de la continence dépend notamment :

• de la quantité de sphincter concernée ;
• de la technique utilisée ;
• des précédentes interventions ;
• de l’état initial de la continence ;
• des antécédents obstétricaux ;
• de l’existence d’une maladie de Crohn ;
• de la qualité des muscles.

Ces risques sont évalués avant l’opération et expliqués au patient.

Non.

La majorité des patients ne développe pas d’incontinence après une intervention correctement adaptée à l’anatomie.

Le risque n’est cependant jamais totalement nul, en particulier lorsque :

• la fistule traverse une part importante du sphincter ;
• plusieurs opérations ont déjà été réalisées ;
• le patient présente déjà des fuites de gaz ou de selles ;
• les muscles ont été fragilisés par des accouchements ;
• une diarrhée chronique est présente ;
• la fistule est liée à une maladie de Crohn.

Les troubles éventuels peuvent concerner :

• le contrôle des gaz ;
• les suintements ;
• les selles liquides ;
• plus rarement, les selles solides.

La recherche d’une fragilité préalable et le choix d’une technique de préservation sphinctérienne permettent de réduire ce risque.

Oui.

Une récidive peut survenir lorsque :

• l’orifice interne n’a pas été fermé ou traité ;
• une ramification n’a pas été identifiée ;
• un abcès profond persiste ;
• la fistule est complexe ;
• les tissus cicatrisent difficilement ;
• une maladie de Crohn reste active ;
• plusieurs interventions ont déjà été réalisées ;
• le trajet se reforme après une fermeture initiale.

Une récidive ne signifie pas nécessairement que la première intervention a été mal réalisée. Certaines fistules présentent une anatomie et un comportement qui rendent leur guérison difficile.

Une nouvelle IRM et une stratégie différente peuvent être nécessaires avant une réintervention.

Une évaluation médicale rapide est recommandée en cas :

• de fièvre ;
• de frissons ;
• de douleur augmentant brutalement ;
• de nouvelle tuméfaction ;
• de rougeur qui s’étend ;
• de saignement abondant ou continu ;
• d’impossibilité persistante d’uriner ;
• de malaise ;
• de détérioration de l’état général ;
• de séton rompu ou perdu ;
• d’écoulement devenant brutalement très abondant et malodorant ;
• d’absence totale d’écoulement associée à un gonflement douloureux.

Un écoulement modéré, quelques traces de sang et une douleur diminuant progressivement peuvent être habituels selon le geste réalisé.

Une fistule anale peut-elle guérir seule ?

La guérison spontanée d’une fistule persistante est rare. L’orifice externe peut se fermer temporairement alors que le trajet profond reste présent.

Une fistule est-elle toujours précédée d’un abcès ?

Le plus souvent, oui. L’épisode initial peut cependant avoir été discret, ancien ou spontanément drainé.

Une fistule est-elle contagieuse ?

Non. Une fistule cryptoglandulaire n’est pas une maladie contagieuse.

Une fistule peut-elle être cancéreuse ?

La grande majorité des fistules est bénigne. Une fistule ancienne, atypique, indurée ou associée à une lésion inhabituelle peut exceptionnellement nécessiter une biopsie afin d’écarter une autre maladie.

Une IRM est-elle obligatoire ?

Non. Elle n’est pas indispensable pour toutes les fistules simples. Elle est surtout utile pour les fistules complexes, récidivées, ramifiées ou associées à une maladie de Crohn.

Les antibiotiques peuvent-ils éviter l’opération ?

Ils peuvent contrôler temporairement une infection, mais ne suppriment généralement pas le trajet fistuleux. Un abcès doit le plus souvent être drainé.

Une fistule doit-elle toujours être ouverte ?

Non. Une fistulotomie est principalement adaptée aux fistules simples et basses. Les fistules hautes nécessitent souvent une technique préservant les sphincters.

Pourquoi ne pas retirer toutes les fistules de la même manière ?

Parce que certaines traversent très peu de muscle et d’autres une part importante du sphincter. Une technique trop agressive pourrait altérer la continence.

Qu’est-ce qu’un séton ?

Il s’agit d’un fil souple placé dans le trajet pour maintenir le drainage et empêcher la formation d’un nouvel abcès.

Le séton est-il douloureux ?

Une gêne est possible au début, mais un séton de drainage est généralement bien toléré. Une douleur croissante doit faire rechercher un abcès ou une irritation.

Peut-on aller à la selle avec un séton ?

Oui. Le séton ne bloque pas le canal anal. Une hygiène locale et une régularisation du transit facilitent le confort.

Le séton suffit-il à guérir la fistule ?

Pas toujours. Il contrôle surtout l’infection. Une seconde intervention est souvent nécessaire pour fermer ou supprimer définitivement le trajet.

Combien d’opérations sont nécessaires ?

Une seule intervention peut suffire pour une fistule simple. Une fistule complexe nécessite fréquemment plusieurs temps opératoires.

L’opération est-elle douloureuse ?

La douleur dépend surtout de la technique et de la taille de la plaie. Une fistulotomie étendue est généralement plus douloureuse qu’une simple pose de séton.

Combien de temps dure la cicatrisation ?

Elle varie de quelques semaines à plusieurs mois selon l’anatomie, la technique et les capacités de cicatrisation.

La fistule peut-elle revenir après l’opération ?

Oui. Le risque est plus important pour les fistules complexes, ramifiées, récidivées ou associées à une maladie de Crohn.

Existe-t-il un risque d’incontinence ?

Oui, mais il est limité par une analyse précise de l’anatomie et par le choix d’une technique adaptée. Ce risque est expliqué avant l’intervention.

Peut-on traiter une fistule au laser ?

Certaines fistules peuvent être traitées par une technique utilisant le laser, mais cette méthode n’est pas adaptée à tous les trajets et ses résultats à long terme restent moins bien établis que ceux des techniques conventionnelles.

Une fistule liée à la maladie de Crohn se traite-t-elle de la même façon ?

Non. Elle nécessite généralement une association entre drainage chirurgical et traitement médical de la maladie inflammatoire.

Le Docteur Elias Bouziane prend en charge à Nancy et à Épinal :

• les fistules anales simples ;
• les fistules transsphinctériennes ;
• les fistules récidivées ;
• les fistules associées à des abcès ;
• les fistules nécessitant un séton de drainage ;
• les fistules complexes nécessitant une stratégie de préservation sphinctérienne ;
• les suppurations ano-périnéales nécessitant un bilan complémentaire.

La consultation permet d’analyser les symptômes, de rechercher une infection active et d’évaluer la continence avant toute intervention.

Une IRM pelvienne peut être demandée lorsque la fistule est complexe, récidivée ou difficile à cartographier.

Le traitement est individualisé en fonction du trajet, de la quantité de sphincter concernée, des précédentes interventions et de l’existence éventuelle d’une maladie inflammatoire digestive.

L’objectif est d’obtenir une guérison durable tout en préservant au maximum la continence et la fonction du canal anal.