Chirurgie de la hernie inguinale et crurale a Epinal et Nancy

Hernie inguinale

La hernie inguinale se développe au-dessus du ligament inguinal, dans une zone anatomique appelée canal inguinal.

Il s’agit de la forme de hernie de l’aine la plus fréquente. Elle concerne principalement les hommes, mais peut également survenir chez la femme.

Elle peut être :

• directe, lorsqu’elle traverse directement une zone de faiblesse de la paroi postérieure du canal inguinal ;
• indirecte, lorsqu’elle suit le trajet du canal inguinal.

Cette distinction est essentiellement anatomique. Elle est déterminée lors de l’examen, de l’imagerie éventuelle ou de l’intervention.

Chez l’homme, une hernie inguinale volumineuse peut descendre jusque dans les bourses. On parle alors de hernie inguino-scrotale.

Hernie crurale ou fémorale

La hernie crurale se développe plus bas, sous le ligament inguinal, au niveau d’un passage anatomique situé à proximité des vaisseaux de la cuisse.

Elle est moins fréquente que la hernie inguinale et concerne plus souvent les femmes.

Son orifice étant généralement étroit et peu extensible, son contenu peut plus facilement rester bloqué. La hernie crurale présente donc un risque plus important d’incarcération et d’étranglement.

Elle peut également être plus difficile à diagnostiquer, notamment lorsqu’elle est de petite taille ou lorsqu’elle se manifeste uniquement par une douleur de l’aine.

Le symptôme le plus fréquent est l’apparition d’une boule dans la région de l’aine.

Cette tuméfaction peut être indolore au début, puis devenir progressivement gênante.

Les patients peuvent également ressentir :

• une sensation de pesanteur dans l’aine ;
• des tiraillements ;
• une douleur lors de la marche ;
• une gêne pendant les activités physiques ;
• une douleur lors de la toux ou des efforts de poussée ;
• un inconfort en position debout prolongée ;
• une gêne lors du port de charges ;
• une douleur qui se propage vers la cuisse, les organes génitaux ou les bourses.

L’intensité de la douleur n’est pas toujours proportionnelle à la taille de la hernie. Une petite hernie peut être sensible, tandis qu’une hernie volumineuse peut rester relativement peu douloureuse.

Toutes les douleurs de l’aine ne sont cependant pas liées à une hernie. Une atteinte musculaire, articulaire, neurologique ou urologique peut provoquer des symptômes proches. L’examen clinique permet d’orienter le diagnostic.

Une hernie peut parfois se bloquer dans son orifice et ne plus pouvoir être réintégrée dans l’abdomen.

Lorsque la graisse ou l’intestin contenu dans la hernie est comprimé au point de ne plus être correctement vascularisé, on parle d’étranglement herniaire.

Les principaux signes d’alerte sont :

• une douleur brutale ou rapidement croissante ;
• une boule devenue dure, tendue et très sensible ;
• une hernie qui ne se réduit plus ;
• des nausées ou des vomissements ;
• un gonflement de l’abdomen ;
• un arrêt des matières et des gaz ;
• une altération de l’état général.

Ces symptômes nécessitent une évaluation médicale en urgence.

Lorsque l’intestin est engagé dans la hernie, l’interruption de sa vascularisation peut entraîner une souffrance digestive nécessitant une intervention chirurgicale rapide.

Examen clinique

Le diagnostic repose principalement sur l’examen réalisé par le chirurgien.

Le patient est généralement examiné en position debout puis allongée. Le chirurgien recherche :

• la présence d’une tuméfaction ;
• sa localisation exacte ;
• son augmentation lors de la toux ;
• son caractère réductible ou irréductible ;
• sa sensibilité ;
• son éventuelle extension vers les bourses ;
• la présence d’une hernie de l’autre côté.

Dans la majorité des cas, cet examen suffit à confirmer le diagnostic.

La distinction entre une hernie inguinale et une hernie crurale peut cependant être difficile, notamment chez la femme ou en cas de hernie de petite taille.

Échographie de la région inguinale

Une échographie peut être demandée lorsqu’il existe une douleur sans boule clairement identifiable ou lorsque l’examen clinique ne permet pas de confirmer le diagnostic.

Elle peut être réalisée de manière dynamique, notamment lors d’un effort de poussée ou en position debout, afin de rechercher une petite hernie.

Scanner ou IRM

Un scanner ou, plus rarement, une IRM peut être indiqué :

• lorsque l’échographie n’est pas concluante ;
• en cas de douleur inguinale persistante sans diagnostic évident ;
• pour une récidive après une précédente intervention ;
• en présence d’antécédents chirurgicaux complexes ;
• en situation d’urgence ;
• lorsqu’une autre pathologie de l’aine ou du bassin est suspectée.

L’imagerie n’est donc pas systématique. Elle complète l’examen clinique lorsqu’une incertitude persiste.

Une hernie ne peut pas disparaître spontanément, car elle correspond à une ouverture anatomique de la paroi. Aucun médicament ou exercice musculaire ne permet de refermer cet orifice.

Cela ne signifie toutefois pas que toutes les hernies inguinales doivent être opérées immédiatement.

Chez certains hommes présentant une hernie inguinale :

• réductible ;
• non douloureuse ;
• stable ;
• et ne limitant pas les activités quotidiennes,

Une surveillance peut être envisagée après une consultation spécialisée.

Le patient doit alors connaître les signes de complication et consulter de nouveau si la hernie devient douloureuse, augmente de volume ou devient difficile à réduire.

Une intervention est plus volontiers proposée lorsque la hernie :

• provoque des douleurs ;
• entraîne une gêne dans la vie quotidienne ;
• limite les activités physiques ou professionnelles ;
• augmente progressivement de volume ;
• devient difficilement réductible ;
• altère la qualité de vie.

Même lorsqu’une surveillance est initialement choisie, de nombreux patients sont finalement opérés au cours de leur suivi en raison de l’apparition ou de l’aggravation des symptômes.

Une hernie crurale présente un risque d’incarcération et d’étranglement plus élevé qu’une hernie inguinale.

Lorsqu’elle est diagnostiquée, une réparation chirurgicale est généralement proposée sans attendre l’apparition de symptômes importants, à condition que l’état général du patient permette une intervention.

Cette prise en charge programmée permet d’éviter, autant que possible, une intervention réalisée en urgence.

Chez la femme, une boule ou une douleur de l’aine doit faire rechercher une hernie crurale, même lorsqu’une hernie inguinale semble initialement probable.

Cette distinction peut être difficile lors du seul examen clinique.

Pour cette raison, une prise en charge chirurgicale est généralement proposée plus précocement chez la femme. Lorsqu’elle est réalisable, une approche mini-invasive permet d’examiner et de couvrir à la fois les orifices inguinaux et cruraux.

Une situation particulière concerne la grossesse. Une tuméfaction de l’aine apparue pendant la grossesse ne correspond pas toujours à une véritable hernie et doit faire l’objet d’une évaluation adaptée.

Une ceinture ou un bandage herniaire ne permet pas de réparer la faiblesse de la paroi abdominale.

Il peut parfois apporter un soulagement temporaire chez certains patients ne pouvant pas être opérés ou dans l’attente d’une intervention. Son utilisation doit néanmoins être discutée avec le chirurgien afin de vérifier qu’elle est adaptée.

Le port d’un dispositif de contention ne doit pas retarder une consultation en cas de douleur, d’augmentation de volume ou de difficulté à réduire la hernie.

L’intervention poursuit plusieurs objectifs :

• libérer le contenu de la hernie ;
• le réintégrer dans la cavité abdominale ;
• traiter le sac herniaire ;
• renforcer la zone de faiblesse ;
• réduire le risque de récidive.

Dans la majorité des situations, la réparation repose sur la mise en place d’une prothèse pariétale, également appelée filet ou plaque.

Cette prothèse renforce la paroi sans imposer une tension excessive aux muscles et aux tissus environnants.

Elle peut être placée :

• en avant des muscles lors d’une réparation ouverte ;
• en arrière de la paroi musculaire lors d’une réparation mini-invasive.

Le choix de son positionnement dépend de la voie d’abord et de la technique utilisée.

L’utilisation d’une prothèse constitue le traitement de référence de la majorité des hernies inguinales et crurales de l’adulte.

Elle permet de réduire le risque de récidive par rapport aux réparations reposant uniquement sur des sutures musculaires.

Elle permet de renforcer durablement la paroi abdominale et de réduire le risque de récidive par rapport aux réparations reposant uniquement sur des sutures musculaires.

La réparation est réalisée avec mise en place d’une prothèse, adaptée à la technique utilisée et à la situation anatomique.

Il existe deux principales voies d’abord :

• la chirurgie ouverte par une incision de l’aine ;
• la chirurgie mini-invasive par voie postérieure.

Ces deux approches donnent de bons résultats lorsqu’elles sont correctement indiquées et maîtrisées.

Il n’existe pas une technique unique adaptée à tous les patients.

Chirurgie ouverte par voie inguinale

La chirurgie ouverte consiste à pratiquer une incision de quelques centimètres au niveau de l’aine.

Le sac herniaire est libéré et son contenu est réintégré dans l’abdomen. La paroi est ensuite renforcée, le plus souvent à l’aide d’une prothèse.

La technique de Lichtenstein est la réparation ouverte avec prothèse la plus fréquemment utilisée.

Cette approche peut notamment être proposée :

• chez certains patients âgés ou fragiles ;
• lorsqu’une anesthésie générale doit être évitée ;
• en présence de certaines cicatrices ou interventions;
• pour certaines hernies inguino-scrotales volumineuses ;
• après une récidive survenue à la suite d’une réparation postérieure.

Selon le patient et l’organisation de l’équipe, l’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale.

Chirurgie mini-invasive par cœlioscopie

La chirurgie cœlioscopique utilise une caméra et des instruments introduits à travers plusieurs petites incisions abdominales.

La réparation est réalisée en arrière des muscles, dans l’espace prépéritonéal. Une prothèse est positionnée de manière à couvrir largement les différents orifices susceptibles de laisser passer une hernie.

Deux techniques principales peuvent être utilisées :

• la technique TAPP, qui passe temporairement par la cavité abdominale avant d’accéder à l’espace prépéritonéal ;
• la technique TEP, qui permet d’atteindre directement cet espace sans pénétrer dans la cavité abdominale.

Ces deux techniques reposent sur les mêmes principes de réparation et donnent des résultats comparables lorsqu’elles sont réalisées par une équipe expérimentée.

L’approche mini-invasive peut être particulièrement intéressante :

• en cas de hernie inguinale bilatérale ;
• pour une récidive après une précédente chirurgie ouverte ;
• chez la femme ;
• pour une hernie crurale ;
• chez certains patients actifs souhaitant une récupération fonctionnelle rapide.

Elle nécessite une anesthésie générale.

La chirurgie robotique constitue une autre manière de réaliser une réparation mini-invasive.

Le chirurgien contrôle depuis une console des instruments articulés introduits dans l’abdomen. La réparation suit généralement les mêmes principes anatomiques qu’une intervention cœlioscopique, avec un positionnement prépéritonéal de la prothèse.

La plateforme robotique peut faciliter certains gestes de dissection et de suture. Son utilisation dépend toutefois :

• de la situation anatomique ;
• des antécédents du patient ;
• de l’expérience du chirurgien ;
• de l’équipement disponible.

Elle n’est pas indispensable pour traiter une hernie inguinale simple et n’est pas systématiquement préférable à la cœlioscopie conventionnelle.

Le choix entre chirurgie ouverte, cœlioscopique ou robotique dépend de plusieurs éléments :

• le type de hernie ;
• son caractère unilatéral ou bilatéral ;
• sa taille ;
• son extension éventuelle vers les bourses ;
• l’existence d’une hernie crurale ;
• une précédente réparation de hernie ;
• les antécédents de chirurgie abdominale ou pelvienne ;
• l’âge et l’état général du patient ;
• le type d’anesthésie envisageable ;
• les activités professionnelles et sportives ;
• l’expérience du chirurgien pour chaque technique.

Lorsqu’une hernie récidive, il est généralement préférable d’utiliser un plan anatomique différent de celui emprunté lors de la première intervention :

• une approche postérieure après une précédente réparation ouverte ;
• une approche antérieure après une précédente réparation postérieure.

L’objectif est de proposer la technique offrant le meilleur équilibre entre efficacité, sécurité, récupération et risque de douleur persistante.

La majorité des interventions programmées pour une hernie inguinale ou crurale peuvent être réalisées en chirurgie ambulatoire.

Le patient est admis le matin et peut regagner son domicile le jour même après :

• le contrôle de la douleur ;
• la reprise de la marche ;
• la vérification de l’absence de complication immédiate ;
• la reprise des boissons et d’une alimentation légère ;
• une miction normale.

Une hospitalisation peut être nécessaire en cas :

• d’intervention réalisée en urgence ;
• de hernie volumineuse ;
• de pathologies médicales nécessitant une surveillance ;
• de complication ;
• ou d’absence de conditions adaptées pour un retour à domicile le jour même.

Des douleurs ou une sensation de tension sont habituelles durant les premiers jours. Elles sont généralement contrôlées par des traitements antalgiques adaptés.

Un gonflement, un hématome ou des ecchymoses peuvent apparaître au niveau de l’aine. Chez l’homme, les ecchymoses peuvent descendre vers les bourses ou la verge sans que cela traduise nécessairement une complication grave.

Une petite collection de liquide, appelée sérome, peut également se former à l’emplacement de l’ancienne hernie. Elle régresse généralement progressivement.

La marche est encouragée dès le jour de l’intervention. Les activités quotidiennes sont reprises progressivement selon la douleur ressentie.

La durée de l’arrêt de travail dépend davantage de l’activité professionnelle et de la récupération individuelle que de la seule technique opératoire.

La reprise peut être relativement rapide pour une activité sédentaire. Un délai plus long peut être nécessaire lorsque le métier comporte :

• le port régulier de charges lourdes ;
• des efforts physiques importants ;
• des déplacements prolongés ;
• des positions inconfortables ;
• un risque de choc sur la zone opérée.

La durée de l’arrêt est donc adaptée au cas par cas.

La marche est recommandée dès les premiers jours.

Les activités courantes peuvent être reprises dès qu’elles sont confortables. Il n’est généralement pas nécessaire de respecter une immobilisation prolongée ou une interdiction systématique de tout effort pendant quatre semaines.

La reprise du sport et du port de charges doit être :

• progressive ;
• guidée par la douleur ;
• adaptée à la technique utilisée ;
• adaptée au niveau d’entraînement du patient.

Une activité provoquant une douleur importante doit être interrompue puis reprise plus progressivement.

Des consignes spécifiques peuvent être données après une hernie volumineuse, une intervention réalisée en urgence ou une réparation techniquement complexe.

Comme toute intervention chirurgicale, la réparation d’une hernie comporte certains risques.

Les complications possibles comprennent :

• un hématome ;
• un sérome ;
• une infection de la cicatrice ;
• une difficulté transitoire à uriner ;
• une douleur ou une diminution de sensibilité dans l’aine ;
• une infection de la prothèse, qui reste rare ;
• une complication digestive ou vasculaire, exceptionnelle ;
• une récidive de la hernie ;
• des douleurs inguinales persistantes.

La douleur chronique constitue une complication spécifique de la chirurgie de l’aine. Elle peut être liée à plusieurs mécanismes, notamment une irritation nerveuse, une inflammation locale, des douleurs présentes avant l’intervention ou une cicatrisation particulière.

La prévention de ces douleurs repose sur le choix adapté de la technique, la connaissance de l’anatomie nerveuse et une prise en charge précoce des douleurs postopératoires importantes.

Une hernie inguinale peut-elle disparaître seule ?

Non. La boule peut diminuer en position allongée, mais l’ouverture de la paroi reste présente.

Peut-on vivre avec une hernie inguinale ?

Oui, certaines hernies inguinales non douloureuses peuvent être surveillées chez l’homme. Cette possibilité doit être discutée après un examen spécialisé.

Une hernie peut-elle s’aggraver avec le temps ?

Une hernie peut rester stable, mais elle peut également augmenter de volume ou devenir plus gênante. Son évolution est difficile à prévoir individuellement.

La hernie peut-elle être traitée sans prothèse ?

Oui, dans certaines situations sélectionnées. La réparation avec prothèse reste néanmoins la technique recommandée pour la majorité des hernies de l’adulte.

Une prothèse peut-elle être rejetée ?

Il ne s’agit pas d’un rejet comparable à celui d’un organe transplanté. Une infection, une douleur persistante ou une mauvaise tolérance locale peuvent survenir, mais restent peu fréquentes.

La prothèse peut-elle se déplacer ?

La prothèse est positionnée de manière à recouvrir largement la zone de faiblesse. Elle s’intègre progressivement aux tissus. Un déplacement significatif est inhabituel lorsque la technique est correctement réalisée.

La chirurgie est-elle douloureuse ?

Des douleurs sont habituelles pendant les premiers jours, mais elles sont généralement contrôlées par les traitements prescrits. Leur intensité varie selon les patients et la technique utilisée.

La chirurgie ouverte est-elle moins efficace que la cœlioscopie ?

Non. Les deux approches sont efficaces. Chacune présente des avantages et des limites. Le résultat dépend surtout de la bonne indication et de la maîtrise de la technique.

La chirurgie robotique est-elle préférable à la cœlioscopie ?

Pas systématiquement. Elle permet de réaliser une réparation mini-invasive avec des instruments articulés, mais elle n’a pas démontré de bénéfice clinique majeur pour toutes les hernies inguinales simples.

Une hernie peut-elle récidiver après l’intervention ?

Oui. Aucune réparation ne supprime totalement le risque de récidive. Celui-ci dépend notamment du type de hernie, de la technique utilisée, de la qualité des tissus et de l’expérience de l’équipe.

Le Docteur Elias Bouziane prend en charge à Nancy et à Épinal :

• les hernies inguinales unilatérales ou bilatérales ;
• les hernies crurales ou fémorales ;
• les hernies inguino-scrotales ;
• les récidives après une précédente intervention ;
• les douleurs de l’aine pouvant évoquer une hernie ;
• les hernies nécessitant une prise en charge urgente.

La consultation permet de confirmer le diagnostic, d’évaluer le risque évolutif et de déterminer si une surveillance ou une intervention est indiquée.

Lorsqu’un traitement chirurgical est retenu, le choix entre chirurgie ouverte, cœlioscopie et chirurgie robotique est individualisé en fonction de la hernie, des antécédents et des besoins du patient.