Eventration a Epinal et Nancy

La solidité de la paroi abdominale dépend principalement de la bonne cicatrisation des tissus aponévrotiques profonds.

Après une intervention, plusieurs facteurs peuvent perturber cette cicatrisation ou fragiliser secondairement la paroi.

Les principaux facteurs favorisant une éventration sont :

• une infection de la cicatrice après l’intervention initiale ;
• le surpoids ou l’obésité ;
• le tabagisme ;
• un diabète insuffisamment équilibré ;
• une dénutrition ;
• certains traitements immunosuppresseurs ;
• une toux chronique ;
• une fragilité particulière des tissus ;
• des interventions abdominales multiples ;
• une précédente éventration ou récidive.

Le type d’incision, les conditions dans lesquelles l’intervention initiale a été réalisée et la technique de fermeture de la paroi peuvent également intervenir.

Une éventration ne traduit pas nécessairement une erreur lors de la première opération. Elle constitue une complication connue de toute incision abdominale, y compris lorsque la cicatrisation cutanée initiale paraît satisfaisante.

Le signe le plus fréquent est l’apparition d’une boule ou d’un bombement au niveau d’une ancienne cicatrice abdominale.

Cette tuméfaction peut être plus visible :

• en position debout ;
• lors de la toux ;
• pendant un effort physique ;
• lors du port de charges ;
• au moment de se relever ;
• en fin de journée.

Elle peut diminuer ou disparaître en position allongée lorsque son contenu regagne spontanément la cavité abdominale.

Les patients peuvent également ressentir :

• une gêne esthétique ;
• une sensation de pesanteur ;
• des tiraillements ;
• des douleurs localisées ;
• une impression de faiblesse abdominale ;
• une gêne pendant les activités physiques ;
• des difficultés lors du port de charges ;
• une limitation des activités professionnelles ou sportives ;
• un inconfort lors de certains mouvements ;
• une diminution de la qualité de vie.

La taille de l’éventration n’est pas toujours proportionnelle à l’intensité des symptômes. Une petite éventration peut être douloureuse, tandis qu’une éventration volumineuse peut rester longtemps relativement peu sensible.

Une cicatrice peut présenter un seul défaut pariétal ou plusieurs petits orifices séparés par des ponts de tissu.

Ces éventrations multiples sont parfois qualifiées d’éventrations en « gruyère ».

L’examen clinique ne permet pas toujours d’identifier tous les défauts. L’imagerie préopératoire est alors particulièrement utile pour analyser l’ensemble de la cicatrice et planifier une réparation couvrant toute la zone fragilisée.

Certaines éventrations dépassent le cadre d’une simple ouverture localisée de la paroi.

Une éventration est notamment considérée comme complexe lorsqu’elle est :

• très large ;
• ancienne et volumineuse ;
• récidivée après une ou plusieurs opérations ;
• associée à plusieurs cicatrices ;
• située à proximité des côtes, du bassin ou d’une stomie ;
• associée à une mauvaise qualité musculaire ;
• accompagnée d’une importante rétraction des muscles ;
• responsable d’une déformation majeure de l’abdomen ;
• associée à une perte du droit de cité abdominal.

Ces formes peuvent nécessiter une véritable reconstruction de la paroi abdominale plutôt qu’une simple fermeture de l’orifice.

Lorsqu’une éventration évolue pendant plusieurs années, une partie importante des organes abdominaux peut rester en permanence à l’intérieur du sac herniaire, en dehors de la cavité abdominale habituelle.

La cavité abdominale s’adapte progressivement à cette situation et peut devenir insuffisante pour accueillir immédiatement l’ensemble du contenu de l’éventration.

On parle alors de perte du droit de cité abdominal.

La réintégration des organes dans la cavité abdominale peut entraîner une augmentation importante de la pression intra-abdominale et avoir des conséquences respiratoires ou circulatoires.

Ces situations nécessitent une étude précise des volumes sur le scanner ainsi qu’une préparation préopératoire spécifique.

Dans certains cas sélectionnés, cette préparation peut comporter des techniques destinées à détendre progressivement les muscles de la paroi ou à augmenter temporairement la capacité de la cavité abdominale.

Une éventration est dite réductible lorsque son contenu regagne l’abdomen en position allongée ou sous une pression douce.

Elle devient incarcérée lorsque de la graisse ou une partie de l’intestin reste bloquée dans l’orifice.

Une incarcération peut provoquer une douleur persistante sans nécessairement interrompre la vascularisation du contenu herniaire.

Lorsque l’intestin est comprimé au point de ne plus recevoir suffisamment de sang, on parle d’étranglement herniaire.

Les principaux signes d’alerte sont :

• une douleur brutale ou rapidement croissante ;
• une éventration devenue dure, tendue et très sensible ;
• une boule qui ne se réduit plus ;
• une rougeur ou une modification de la peau ;
• des nausées ou des vomissements ;
• un gonflement abdominal ;
• un arrêt des matières et des gaz ;
• une altération de l’état général.

Ces symptômes nécessitent une évaluation médicale en urgence.

Lorsque l’intestin est engagé dans l’éventration, une intervention rapide peut être nécessaire afin de le libérer et d’éviter une souffrance digestive grave.

Examen clinique

Le diagnostic repose tout d’abord sur l’examen réalisé par le chirurgien.

Le patient est généralement examiné en position debout puis allongée. Le chirurgien recherche :

• la localisation de l’éventration ;
• sa taille apparente ;
• son caractère réductible ou irréductible ;
• sa sensibilité ;
• l’état de la peau et des cicatrices ;
• la présence de plusieurs défauts ;
• la qualité des muscles environnants ;
• une éventuelle déformation globale de la paroi ;
• les précédentes réparations et les prothèses déjà implantées.

Le patient peut être invité à tousser ou à contracter ses muscles abdominaux afin de rendre le défaut plus visible.

Échographie de la paroi abdominale

Une échographie peut être utile lorsque l’éventration est petite, difficile à percevoir ou située au niveau d’un ancien orifice de trocart.

Elle peut également être utilisée lorsqu’une douleur cicatricielle est présente sans véritable boule à l’examen.

Scanner abdomino-pelvien

Lorsqu’une intervention est envisagée, le scanner occupe une place importante dans la préparation de la réparation.

Il permet notamment d’étudier :

• la localisation précise du défaut ;
• sa largeur et sa longueur ;
• le nombre d’orifices ;
• le contenu de l’éventration ;
• la rétraction et la qualité des muscles ;
• les précédentes prothèses visibles ;
• le volume du sac herniaire ;
• le volume de la cavité abdominale ;
• l’existence d’une perte du droit de cité abdominal ;
• les autres anomalies abdominales pouvant modifier la stratégie opératoire.

Le scanner aide également à anticiper la possibilité de refermer directement la ligne médiane ou la nécessité d’une technique de libération musculaire.

Il ne permet cependant pas de cartographier avec certitude toutes les adhérences entre les organes et la paroi. Celles-ci sont parfois découvertes uniquement pendant l’intervention.

Une éventration ne se referme pas spontanément. Aucun médicament, exercice musculaire ou dispositif de contention ne permet de supprimer définitivement l’ouverture de la paroi.

Cela ne signifie toutefois pas que toutes les éventrations doivent être opérées dès leur découverte.

Une surveillance peut être discutée lorsque l’éventration est :

• peu ou pas douloureuse ;
• facilement réductible ;
• stable ;
• sans retentissement important sur les activités ;
• associée à un risque opératoire supérieur au bénéfice attendu.

Une intervention est plus volontiers proposée lorsque l’éventration :

• provoque des douleurs ;
• augmente progressivement de volume ;
• devient difficile à réduire ;
• entraîne une gêne fonctionnelle ;
• limite les activités quotidiennes ;
• altère la qualité de vie ;
• provoque des épisodes d’incarcération ;
• déforme significativement la paroi abdominale.

La chirurgie d’une éventration peut être plus complexe qu’il n’y paraît et n’améliore pas systématiquement tous les symptômes. La décision doit donc reposer sur une discussion individualisée des bénéfices, des contraintes et des risques de l’intervention.

Pour une éventration réductible, le risque d’une complication aiguë est généralement faible, ce qui permet le plus souvent de programmer la prise en charge et d’optimiser l’état de santé avant l’opération.

La préparation préopératoire constitue une étape essentielle, particulièrement pour les éventrations volumineuses ou complexes.

L’objectif est de réduire les complications de cicatrisation, les infections et le risque de récidive.

Cette préparation peut comprendre :

• l’arrêt du tabac ;
• une perte de poids ciblée en cas de surcharge pondérale importante ;
• l’équilibre du diabète ;
• la correction d’une dénutrition ;
• l’amélioration de la condition physique ;
• une préparation respiratoire ;
• la prise en charge d’une toux chronique ;
• l’adaptation de certains traitements ;
• le traitement d’une infection cutanée ou abdominale ;
• une réflexion sur la prise en charge d’une stomie associée.

Le surpoids, le tabagisme et un diabète mal contrôlé font partie des principaux facteurs modifiables pris en compte avant une réparation d’éventration.

Cette optimisation ne doit cependant pas conduire à différer indéfiniment l’intervention lorsque l’éventration est symptomatique et continue de s’agrandir.

L’intervention ne consiste pas uniquement à faire disparaître la boule.

Elle poursuit plusieurs objectifs :

• libérer les organes éventuellement adhérents à la cicatrice ;
• réintégrer le contenu de l’éventration dans l’abdomen ;
• refermer le défaut aponévrotique lorsque cela est possible ;
• rapprocher les muscles de la paroi ;
• restaurer la continuité et la fonction abdominales ;
• renforcer durablement la réparation ;
• réduire le risque de récidive ;
• améliorer le confort et la qualité de vie.

La stratégie dépend de la taille du défaut, de sa localisation, de la qualité musculaire, des précédentes interventions et de l’état général du patient.

La réparation d’une éventration repose le plus souvent sur la mise en place d’une prothèse pariétale, également appelée filet ou plaque.

Une simple suture expose à un risque plus important de récidive, notamment lorsque le défaut est large ou que les tissus sont fragiles.

La prothèse permet :

• de répartir les contraintes sur une surface plus étendue ;
• de renforcer les tissus cicatriciels ;
• d’éviter une fermeture sous tension excessive ;
• de diminuer le risque de récidive.

La prothèse ne remplace pas nécessairement la paroi. Dans la mesure du possible, les tissus aponévrotiques sont rapprochés et refermés, puis la réparation est renforcée par la prothèse.

La fermeture du défaut est privilégiée par rapport à une réparation dans laquelle la prothèse serait seule à relier les deux berges de l’éventration.

La prothèse peut être placée dans différents plans de la paroi abdominale :

• au-dessus de l’aponévrose ;
• entre les différents muscles ;
• derrière les muscles grands droits ;
• en avant du péritoine ;
• plus rarement à l’intérieur de la cavité abdominale.

Lorsque l’anatomie le permet, une position rétromusculaire est généralement privilégiée. La prothèse est alors installée en profondeur, derrière les muscles, dans un espace protégé de la paroi abdominale.

Ce positionnement permet une couverture large du défaut et limite le contact direct entre la prothèse et les organes digestifs.

La position idéale dépend néanmoins de la localisation de l’éventration, des anciennes cicatrices, des prothèses déjà présentes et de la technique opératoire choisie.

Une éventration peut être réparée par :

• chirurgie ouverte ;
• chirurgie cœlioscopique ;
• chirurgie robotique.

Aucune de ces approches n’est adaptée à toutes les éventrations.

Le choix dépend principalement :

• de la taille et de la localisation du défaut ;
• du nombre d’orifices ;
• du caractère primaire ou récidivé ;
• des opérations précédentes ;
• des prothèses déjà implantées ;
• de la qualité des muscles ;
• de la présence d’une perte du droit de cité abdominal ;
• du risque de complication cicatricielle ;
• de l’état général du patient ;
• de l’expertise de l’équipe pour chaque technique.

Les voies ouverte, cœlioscopique et robotique peuvent toutes être appropriées lorsqu’elles sont sélectionnées en fonction des caractéristiques du patient et de l’éventration.

Chirurgie ouverte

La chirurgie ouverte consiste à reprendre tout ou partie de l’ancienne cicatrice pour accéder directement à l’éventration.

Le contenu herniaire est libéré, les organes sont réintégrés dans l’abdomen et les différents plans de la paroi sont reconstruits.

La chirurgie ouverte peut notamment être proposée :

• pour une éventration volumineuse ;
• lorsqu’un excès cutané important doit être retiré ;
• en présence de plusieurs anciennes cicatrices ;
• pour certaines récidives ;
• lorsqu’une prothèse infectée doit être retirée ;
• lorsque des gestes digestifs doivent être associés ;
• pour certaines reconstructions complexes ;
• en situation d’urgence.

Une réparation rétromusculaire peut être réalisée par voie ouverte en positionnant une large prothèse derrière les muscles de la paroi.

Cette approche reste une technique importante de la reconstruction pariétale moderne.

Chirurgie cœlioscopique

La cœlioscopie utilise une caméra et des instruments introduits par plusieurs petites incisions réalisées à distance de l’éventration.

Elle permet d’examiner la face interne de la paroi, de libérer les adhérences et de traiter plusieurs défauts au cours de la même intervention.

Selon la technique utilisée, le défaut peut être refermé puis renforcé par une prothèse.

La cœlioscopie peut être intéressante :

• pour certaines éventrations de taille limitée ou intermédiaire ;
• lorsque plusieurs petits défauts sont présents ;
• en cas de risque important de complication de la cicatrice ;
• pour certaines récidives ;
• lorsqu’une incision directe étendue peut être évitée.

Elle n’est pas systématiquement synonyme de douleurs moins importantes ou de récupération plus rapide. Le résultat dépend de la technique exacte, de la taille de la réparation, de la position de la prothèse et des gestes nécessaires pour libérer les adhérences.

Les réparations plaçant une prothèse directement au contact des organes abdominaux sont aujourd’hui évaluées avec prudence lorsqu’une position extrapéritonéale peut être obtenue.

Chirurgie robotique

La chirurgie robotique est une forme de chirurgie mini-invasive.

Le chirurgien contrôle depuis une console une caméra tridimensionnelle et des instruments articulés introduits dans l’abdomen.

Cette technologie peut faciliter :

• la dissection précise des différents plans de la paroi ;
• la fermeture de l’orifice de l’éventration ;
• la réalisation de sutures longues ;
• le positionnement d’une prothèse en dehors de la cavité abdominale ;
• certaines réparations prépéritonéales ;
• certaines réparations rétromusculaires ;
• la reconstruction de plusieurs défauts associés.

La chirurgie robotique peut ainsi permettre de reproduire par une approche mini-invasive certains principes de reconstruction traditionnellement réalisés par chirurgie ouverte.

Elle n’est cependant ni indispensable ni systématiquement supérieure pour toutes les éventrations. Son intérêt dépend avant tout de la situation anatomique, de la technique réalisée et de l’expérience du chirurgien.

Lorsqu’une éventration est large, les muscles peuvent s’être rétractés sur les côtés et ne plus pouvoir être rapprochés sans tension.

Une séparation des composants consiste à libérer certains plans musculaires afin de redonner de la mobilité à la paroi.

Cette technique permet :

• de rapprocher les muscles vers la ligne médiane ;
• de fermer le défaut sans tension excessive ;
• de restaurer plus complètement l’anatomie abdominale ;
• de créer un espace adapté à la prothèse.

Il existe plusieurs techniques de séparation des composants. Certaines sont réalisées par l’avant de la paroi, d’autres par l’arrière.

La séparation postérieure des composants, qui peut comprendre une libération du muscle transverse appelée TAR, est utilisée dans certaines reconstructions complexes.

Ces gestes ne sont pas nécessaires pour toutes les éventrations. Leur indication repose sur l’analyse du scanner et sur les constatations opératoires.

Dans la mesure du possible, l’objectif est de rapprocher les tissus aponévrotiques et de restaurer la continuité de la paroi.

Une réparation dans laquelle la prothèse est simplement tendue entre les deux bords du défaut, sans fermeture de la paroi, est appelée réparation en pont ou « bridging ».

Cette solution peut être nécessaire dans certaines situations exceptionnelles, mais elle est généralement évitée lorsqu’une fermeture anatomique est possible.

La fermeture de la ligne médiane vise à :

• restaurer la forme de l’abdomen ;
• améliorer la transmission des forces musculaires ;
• diminuer le bombement résiduel ;
• réduire le risque de sérome ;
• renforcer la réparation.

La durée d’hospitalisation varie fortement selon l’importance de la réparation.

Une petite éventration peut parfois être traitée en chirurgie ambulatoire ou au cours d’une courte hospitalisation.

Une hospitalisation de plusieurs jours est généralement nécessaire après :

• une réparation étendue ;
• une séparation des composants ;
• une éventration volumineuse ;
• une intervention associée sur l’intestin ;
• une opération réalisée en urgence ;
• une reconstruction complexe ;
• la prise en charge d’une perte du droit de cité abdominal.

Après l’intervention, la surveillance porte notamment sur :

• la douleur ;
• la respiration ;
• la reprise du transit ;
• la cicatrisation ;
• les drains éventuels ;
• la survenue d’un hématome ou d’un sérome ;
• la reprise de la marche et de l’alimentation.

La mobilisation et la marche sont encouragées précocement.

Des douleurs ou une sensation de tension sont habituelles pendant les premiers jours. Elles dépendent de l’étendue de la reconstruction et sont prises en charge par un traitement antalgique adapté.

Un gonflement de la paroi peut persister pendant plusieurs semaines.

Une collection de liquide appelée sérome peut se former dans l’espace autrefois occupé par l’éventration. Elle peut donner l’impression que la boule est toujours présente, mais régresse fréquemment de manière progressive.

Dans certaines réparations, des drains sont temporairement laissés en place afin de limiter l’accumulation de liquide.

Une ceinture abdominale peut être proposée pour améliorer le confort postopératoire. Elle ne remplace pas la réparation et n’est pas indispensable à la cicatrisation de toutes les éventrations.

La durée de l’arrêt de travail dépend :

• de la taille de l’éventration ;
• de la technique utilisée ;
• de l’étendue de la reconstruction ;
• de la récupération individuelle ;
• de la profession exercée ;
• de la nécessité de porter des charges.

La reprise peut être relativement rapide après une réparation limitée et pour une activité sédentaire.

Un délai plus long est nécessaire après une reconstruction complexe ou lorsque le métier comporte des efforts physiques importants.

La durée de l’arrêt est donc individualisée.

La marche et les activités légères sont encouragées dès les premiers jours.

Les activités courantes sont reprises progressivement en fonction des douleurs.

Après une réparation d’éventration, il est généralement recommandé d’éviter pendant environ quatre semaines les efforts intenses imposant une forte poussée abdominale, notamment le port de charges lourdes et certains exercices de musculation.

La reprise dépend néanmoins :

• de la taille de la réparation ;
• de la technique utilisée ;
• de la présence d’une séparation musculaire ;
• de l’activité pratiquée ;
• de l’évolution de la cicatrisation.

Après une reconstruction étendue, la reprise sportive doit être plus progressive et peut nécessiter des consignes spécifiques.

La chirurgie d’une éventration peut être plus complexe qu’une réparation de hernie primitive.

Les complications possibles comprennent :

• un hématome ;
• un sérome ;
• une infection de la cicatrice ;
• un retard de cicatrisation ;
• une désunion cutanée ;
• une nécrose partielle de la peau ;
• une infection de la prothèse ;
• une douleur persistante ;
• une complication digestive ;
• une lésion intestinale lors de la libération des adhérences ;
• une occlusion intestinale ;
• une complication respiratoire ;
• une récidive de l’éventration.

Le niveau de risque dépend notamment :

• de la taille de l’éventration ;
• du nombre d’opérations antérieures ;
• de la qualité des tissus ;
• de l’existence d’une perte du droit de cité abdominal ;
• du tabagisme ;
• du poids ;
• du diabète ;
• de l’état nutritionnel ;
• de la complexité de la reconstruction.

Ces risques sont évalués et expliqués au cours de la consultation préopératoire.

Une éventration peut-elle disparaître seule ?

Non. Une éventration correspond à une ouverture permanente des tissus profonds de la paroi abdominale. La boule peut diminuer en position allongée, mais le défaut ne se referme pas spontanément.

Une éventration peut-elle rester stable ?

Oui. Certaines éventrations évoluent peu pendant plusieurs années. D’autres augmentent progressivement de volume. Leur évolution individuelle est difficile à prévoir.

Une intervention est-elle toujours nécessaire ?

Non. Une éventration peu symptomatique et facilement réductible peut parfois être surveillée. La chirurgie est surtout proposée lorsque les symptômes altèrent la qualité de vie ou lorsque l’éventration devient évolutive ou difficilement réductible.

Une ceinture abdominale peut-elle guérir une éventration ?

Non. Elle peut améliorer temporairement le confort chez certains patients, mais elle ne referme pas l’ouverture de la paroi.

Une prothèse est-elle toujours nécessaire ?

Une réparation avec prothèse est recommandée pour la majorité des éventrations. Une réparation sans prothèse peut être envisagée dans certaines situations très particulières, mais elle expose généralement à un risque de récidive plus important.

La prothèse peut-elle être rejetée ?

Il ne s’agit pas d’un rejet comparable à celui d’un organe transplanté. Une infection, une douleur persistante ou une mauvaise tolérance locale peuvent survenir, mais restent peu fréquentes.

Peut-on retirer une ancienne prothèse ?

Oui, mais son retrait n’est pas systématique. Une ancienne prothèse peut être conservée si elle est bien intégrée et ne gêne pas la nouvelle réparation. Son retrait peut être nécessaire en cas d’infection, d’exposition ou de complication directement liée au matériel.

Une éventration peut-elle récidiver ?

Oui. Aucune technique ne supprime complètement le risque de récidive. Celui-ci dépend de la taille initiale du défaut, de la qualité des tissus, des précédentes interventions, du type de réparation et des facteurs de risque du patient.

La chirurgie robotique est-elle indiquée pour toutes les éventrations ?

Non. Elle est principalement utilisée lorsqu’elle apporte un intérêt pour la dissection, les sutures ou le positionnement de la prothèse. Une chirurgie ouverte ou cœlioscopique peut être plus appropriée dans de nombreuses situations.

Une éventration volumineuse peut-elle être traitée par chirurgie mini-invasive ?

Parfois. La taille de la boule ne constitue pas le seul critère. La largeur réelle du défaut, la qualité musculaire, les anciennes opérations et la possibilité de refermer la paroi doivent également être étudiées.

Le scanner est-il toujours nécessaire ?

Il n’est pas indispensable pour confirmer toutes les petites éventrations. Il est toutefois généralement demandé lorsqu’une intervention est envisagée, en particulier pour une éventration volumineuse, multiple, récidivée ou complexe.

Le Docteur Elias Bouziane prend en charge à Nancy et à Épinal :

• les éventrations sur cicatrice abdominale ;
• les éventrations après cœlioscopie ;
• les éventrations médianes ou latérales ;
• les éventrations multiples ;
• les récidives après une précédente réparation ;
• les éventrations associées à un diastasis ;
• les éventrations volumineuses ;
• les éventrations nécessitant une reconstruction de la paroi abdominale.

La consultation permet d’évaluer les symptômes, d’analyser les précédentes interventions et de déterminer si une surveillance ou une réparation chirurgicale est indiquée.

Lorsqu’une intervention est envisagée, un scanner permet généralement de préciser l’anatomie de l’éventration et de préparer la stratégie de reconstruction.

Le choix entre chirurgie ouverte, cœlioscopie et chirurgie robotique est individualisé en fonction de la taille du défaut, de la qualité de la paroi, des antécédents du patient et des objectifs de la réparation.