Chirurgie de la vesicule biliaire a Epinal et Nancy

Un calcul biliaire est un dépôt solide qui se forme dans la bile contenue dans la vésicule.

Il peut être :

• unique ou multiple ;
• très petit, comme du sable ou des microcalculs ;
• plus volumineux ;
• composé principalement de cholestérol ou de pigments biliaires.

La présence de calculs dans la vésicule est appelée lithiase vésiculaire.

Les calculs restent souvent dans la vésicule sans provoquer de symptôme. Ils deviennent problématiques lorsqu’ils obstruent le canal cystique ou migrent dans la voie biliaire principale.

Plusieurs facteurs peuvent favoriser la formation de calculs :

• l’âge ;
• le sexe féminin ;
• les grossesses ;
• les antécédents familiaux ;
• le surpoids ou l’obésité ;
• une perte de poids importante ou rapide ;
• certaines maladies du sang ;
• certaines maladies de l’intestin ;
• certaines interventions digestives ou bariatriques ;
• certains médicaments.

La présence d’un ou de plusieurs facteurs de risque ne signifie pas nécessairement que des calculs apparaîtront.

À l’inverse, une lithiase peut être découverte chez une personne ne présentant aucun facteur évident.

Lithiase vésiculaire asymptomatique

Les calculs sont parfois découverts par hasard lors d’une échographie réalisée pour une autre raison.

Lorsque le patient n’a jamais présenté de douleur ou de complication pouvant être attribuée aux calculs, on parle de lithiase asymptomatique.

Dans la majorité des cas, aucune intervention n’est nécessaire. Une surveillance clinique simple est généralement suffisante. La cholécystectomie est principalement recommandée pour les calculs devenus symptomatiques ou compliqués.

Colique hépatique

La colique hépatique survient lorsqu’un calcul bloque temporairement le canal cystique, qui assure l’évacuation de la vésicule.

Malgré son nom, il ne s’agit pas d’une maladie du foie.

Elle provoque une douleur généralement :

• située sous les côtes à droite ou dans la partie haute de l’abdomen ;
• continue et parfois très intense ;
• irradiant vers le dos ou l’omoplate droite ;
• associée à des nausées ou à des vomissements ;
• durant habituellement de plusieurs dizaines de minutes à quelques heures.

La douleur peut apparaître après un repas ou pendant la nuit, mais cette relation n’est pas systématique.

Entre deux crises, le patient peut ne ressentir aucun symptôme.

Cholécystite aiguë

La cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule, le plus souvent provoquée par l’obstruction prolongée du canal cystique par un calcul.

La douleur est généralement plus durable que lors d’une simple colique hépatique. Elle peut être accompagnée :

• de fièvre ;
• de frissons ;
• de nausées ou de vomissements ;
• d’une douleur importante sous les côtes droites ;
• d’une sensibilité marquée à la palpation ;
• d’une élévation des marqueurs inflammatoires.

Lorsqu’elle est réalisable, une cholécystectomie précoce au cours de la même hospitalisation constitue le traitement de référence de la cholécystite aiguë. Elle permet de traiter la cause et de prévenir une nouvelle complication.

Calcul de la voie biliaire principale

Un calcul peut quitter la vésicule, traverser le canal cystique et se bloquer dans la voie biliaire principale, également appelée cholédoque.

Cette situation est appelée lithiase de la voie biliaire principale ou cholédocolithiase.

Elle peut provoquer :

• une douleur abdominale ;
• une jaunisse ;
• des urines foncées ;
• des selles décolorées ;
• une perturbation du bilan hépatique ;
• une infection des voies biliaires ;
• une pancréatite aiguë.

La prise en charge nécessite généralement de retirer le calcul de la voie biliaire et de traiter ensuite la vésicule afin d’éviter une nouvelle migration.

Angiocholite aiguë

L’angiocholite est une infection des voies biliaires, généralement provoquée par un calcul bloqué dans la voie biliaire principale.

Elle peut associer :

• une douleur abdominale ;
• de la fièvre et des frissons ;
• une jaunisse ;
• une altération rapide de l’état général ;
• parfois une chute de tension ou des troubles de la vigilance.

L’angiocholite peut devenir grave. Elle nécessite une hospitalisation urgente, une antibiothérapie et, le plus souvent, un drainage rapide de la voie biliaire par endoscopie.

Pancréatite aiguë biliaire

Un petit calcul ou un microcalcul peut migrer et bloquer temporairement la zone où la voie biliaire rejoint le canal du pancréas.

Cette obstruction peut provoquer une inflammation du pancréas appelée pancréatite aiguë biliaire.

Elle se manifeste généralement par une douleur intense de la partie haute de l’abdomen, souvent irradiant dans le dos, accompagnée de nausées ou de vomissements.

Après une pancréatite biliaire peu sévère, la cholécystectomie est généralement réalisée au cours de la même hospitalisation, avant le retour à domicile, afin de réduire le risque de récidive. En cas de pancréatite sévère, le calendrier opératoire est adapté à l’évolution de l’inflammation et des éventuelles collections pancréatiques.

Polypes de la vésicule biliaire

Un polype est une petite formation développée sur la paroi interne de la vésicule.

La majorité des petits polypes sont bénins et sont découverts fortuitement lors d’une échographie.

La prise en charge dépend notamment :

• de leur taille ;
• de leur forme ;
• de leur évolution ;
• de l’âge du patient ;
• de la présence de facteurs de risque particuliers ;
• de l’existence éventuelle de symptômes.

Une cholécystectomie est généralement recommandée lorsque le polype mesure au moins 10 mm. Pour les polypes de 6 à 9 mm, la décision dépend notamment de leur aspect et de facteurs de risque tels qu’un âge supérieur à 60 ans, une cholangite sclérosante primitive ou une lésion sessile. Les petits polypes peuvent faire l’objet d’une surveillance échographique adaptée.

Les calculs asymptomatiques ne provoquent aucune manifestation.

Lorsque les calculs deviennent symptomatiques, le signe le plus évocateur est une douleur de la partie haute de l’abdomen.

Cette douleur peut être :

• située sous les côtes droites ;
• située au creux de l’estomac ;
• irradiée vers le dos ;
• irradiée vers l’omoplate ou l’épaule droite ;
• intense et continue ;
• accompagnée de nausées ou de vomissements ;
• nocturne ou survenant après un repas.

Une sensation de lourdeur, des ballonnements, des nausées ou une difficulté à digérer les repas gras peuvent être rapportés. Ces symptômes sont cependant peu spécifiques et peuvent avoir de nombreuses autres causes.

La découverte de calculs à l’échographie ne signifie donc pas automatiquement que tous les troubles digestifs sont provoqués par la vésicule.

La consultation permet de vérifier que les caractéristiques de la douleur sont compatibles avec une origine biliaire avant de proposer une intervention.

Une évaluation médicale rapide est nécessaire en présence de :

• douleur intense qui ne cède pas ;
• douleur persistant plusieurs heures ;
• fièvre ou frissons ;
• jaunisse ;
• urines foncées ;
• selles très claires ;
• vomissements répétés ;
• malaise important ;
• altération de l’état général ;
• ventre très sensible ou contracté.

Ces symptômes peuvent évoquer une cholécystite, une migration de calcul, une angiocholite ou une pancréatite aiguë.

Consultation et examen clinique

La consultation permet de préciser :

• la localisation de la douleur ;
• sa durée ;
• son intensité ;
• son irradiation ;
• les circonstances de survenue ;
• la présence de fièvre, de vomissements ou de jaunisse ;
• les précédentes crises ;
• les antécédents médicaux et chirurgicaux.

L’examen recherche notamment une sensibilité sous les côtes droites et des signes de complication.

Prise de sang

Une prise de sang peut être prescrite afin d’étudier :

• les globules blancs ;
• la protéine C-réactive, marqueur d’inflammation ;
• la bilirubine ;
• les enzymes du foie ;
• la lipase, en cas de suspicion de pancréatite.

Lors d’une colique hépatique simple, le bilan biologique peut être normal.

Une perturbation du bilan hépatique ou une augmentation de la bilirubine peut faire suspecter la migration d’un calcul dans la voie biliaire principale.

Échographie abdominale

L’échographie est l’examen de première intention pour explorer la vésicule biliaire.

Elle permet notamment de rechercher :

• des calculs ;
• de la boue ou des microcalculs biliaires ;
• un épaississement de la paroi de la vésicule ;
• une distension de la vésicule ;
• du liquide autour de la vésicule ;
• un polype ;
• une dilatation des voies biliaires.

Elle ne permet pas toujours de voir directement un petit calcul situé dans la voie biliaire principale.

Cholangio-IRM

La cholangio-IRM est une IRM spécifiquement destinée à l’étude des voies biliaires.

Elle peut être demandée lorsqu’une migration de calcul est suspectée, notamment en présence :

• d’une jaunisse ;
• d’un bilan hépatique perturbé ;
• d’une dilatation des voies biliaires ;
• d’une pancréatite biliaire ;
• d’un doute persistant après l’échographie.

Il s’agit d’un examen non invasif qui permet de visualiser l’ensemble de l’arbre biliaire.

Échoendoscopie

L’échoendoscopie associe une endoscopie digestive et une échographie réalisée au contact des voies biliaires.

Elle peut détecter de très petits calculs ou des microcalculs non visibles à l’échographie abdominale ou à l’IRM.

La cholangio-IRM et l’échoendoscopie sont recommandées lorsque la suspicion de calcul de la voie biliaire persiste sans preuve suffisante à l’échographie.

Scanner abdominal

Le scanner n’est pas l’examen le plus performant pour rechercher de simples calculs vésiculaires, car certains ne sont pas visibles.

Il peut néanmoins être utile :

• en cas de diagnostic incertain ;
• pour rechercher une complication ;
• devant une douleur abdominale atypique ;
• en cas de pancréatite aiguë ;
• lorsque d’autres pathologies abdominales sont envisagées.

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, ou CPRE, est un geste réalisé sous anesthésie à l’aide d’un endoscope introduit par la bouche jusqu’au duodénum.

Elle permet d’accéder à l’orifice des voies biliaires et de retirer un calcul bloqué dans la voie biliaire principale.

La CPRE peut comprendre :

• une ouverture contrôlée de l’orifice biliaire, appelée sphinctérotomie ;
• l’extraction des calculs ;
• la mise en place temporaire d’une prothèse biliaire si nécessaire ;
• le drainage d’une voie biliaire infectée.

La CPRE est principalement un traitement et non un simple examen diagnostique. Lorsque le diagnostic reste incertain, une cholangio-IRM ou une échoendoscopie est généralement préférée.

Après l’extraction endoscopique d’un calcul, une cholécystectomie est le plus souvent proposée afin d’éviter une nouvelle migration. Il est recommandé de la réaliser rapidement après la CPRE chez les patients pouvant être opérés.

Non.

Une lithiase totalement asymptomatique, découverte fortuitement, ne nécessite généralement pas de cholécystectomie.

Une intervention est plus volontiers proposée en cas :

• de coliques hépatiques ;
• de cholécystite aiguë ;
• de migration dans la voie biliaire principale ;
• d’angiocholite ;
• de pancréatite biliaire ;
• de certaines complications chroniques de la vésicule ;
• de certains polypes ;
• de suspicion de tumeur.

La décision dépend également :

• de la fréquence des crises ;
• de la certitude que les symptômes sont d’origine biliaire ;
• de l’état général du patient ;
• du risque anesthésique ;
• des antécédents médicaux ;
• du bénéfice attendu de l’intervention.

Lorsqu’un calcul provoque des symptômes, le traitement consiste généralement à retirer la vésicule et non uniquement les calculs.

En effet, les calculs se forment dans une vésicule dont la bile présente des conditions favorables à leur apparition. Le retrait isolé des calculs laisserait en place l’organe qui les a produits et exposerait à une récidive.

L’intervention, appelée cholécystectomie, consiste donc à retirer la vésicule avec les calculs qu’elle contient.

La voie biliaire principale et les canaux qui transportent la bile entre le foie et l’intestin sont conservés.

Les traitements médicamenteux destinés à dissoudre certains calculs ont des indications très limitées.

Ils nécessitent un traitement prolongé, ne fonctionnent que sur certains types de calculs et exposent à un risque important de récidive après leur arrêt.

Ils ne constituent donc pas le traitement habituel d’une lithiase vésiculaire symptomatique.

La modification de l’alimentation peut parfois diminuer le déclenchement de certaines douleurs, mais elle ne fait pas disparaître les calculs déjà constitués.

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale.

La vésicule est séparée du foie après identification et contrôle :

• du canal cystique ;
• de l’artère cystique ;
• de leurs rapports avec les voies biliaires principales.

Le canal et l’artère cystiques sont fermés puis sectionnés. La vésicule est ensuite détachée du foie et retirée avec ses calculs à travers l’une des incisions.

La pièce opératoire est adressée au laboratoire pour une analyse anatomopathologique.

Cholécystectomie par cœlioscopie

La cœlioscopie constitue la voie d’abord de référence pour la majorité des cholécystectomies.

Le chirurgien réalise plusieurs petites incisions permettant d’introduire :

• une caméra ;
• les instruments de dissection ;
• les dispositifs nécessaires au contrôle du canal et de l’artère cystiques.

La vésicule est ensuite placée dans un sac et retirée à travers l’une des incisions.

Cette approche permet généralement :

• de limiter la taille des cicatrices ;
• de réduire les douleurs par rapport à une grande incision abdominale ;
• de reprendre rapidement la marche ;
• de raccourcir l’hospitalisation ;
• de favoriser une récupération précoce.

La principale étape de sécurité consiste à identifier précisément l’anatomie avant de sectionner le canal et l’artère cystiques.

Le chirurgien cherche notamment à obtenir la vue critique de sécurité, qui permet de confirmer que seules deux structures pénètrent dans la vésicule avant leur section.

Cette méthode est recommandée par les sociétés savantes afin de réduire le risque de confusion anatomique et de lésion de la voie biliaire principale.

Dans certaines situations, une imagerie des voies biliaires peut également être utilisée pendant l’intervention.

Cholangiographie peropératoire

La cholangiographie consiste à injecter un produit de contraste dans les voies biliaires afin de les visualiser par radiographie pendant l’opération.

Elle peut être réalisée notamment :

• lorsqu’un calcul de la voie biliaire est suspecté ;
• lorsque l’anatomie est difficile à identifier ;
• en cas de doute sur une anomalie des voies biliaires ;
• pour rechercher un calcul résiduel.

Son utilisation est décidée en fonction de la situation clinique et des constatations opératoires.

Imagerie par fluorescence

L’injection intraveineuse de vert d’indocyanine peut permettre de visualiser les voies biliaires par fluorescence infrarouge pendant une intervention cœlioscopique ou robotique.

Cette technique peut aider à mieux repérer certaines structures anatomiques.

Elle constitue toutefois une aide complémentaire. Elle ne remplace ni la dissection prudente ni l’obtention de la vue critique de sécurité. Les recommandations multisociétés considèrent que l’imagerie infrarouge peut être utilisée comme complément à la vision conventionnelle.

La cholécystectomie peut également être réalisée avec l’assistance d’une plateforme robotique.

Le chirurgien contrôle depuis une console une caméra tridimensionnelle et des instruments articulés.

La chirurgie robotique peut notamment apporter :

• une vision tridimensionnelle ;
• une grande mobilité des instruments ;
• une aide pour certaines dissections ou sutures ;
• la possibilité d’utiliser l’imagerie par fluorescence selon l’équipement.

Elle suit cependant les mêmes principes anatomiques et de sécurité que la chirurgie cœlioscopique.

La chirurgie robotique constitue une alternative possible, mais elle n’est pas nécessaire pour la majorité des cholécystectomies simples. Les données disponibles la décrivent comme globalement comparable à la cœlioscopie sur les principaux résultats cliniques, sans supériorité systématique établie pour une intervention courante.

Dans certaines situations, il peut être nécessaire de réaliser l’intervention par une incision abdominale classique.

Une chirurgie ouverte peut être décidée d’emblée ou au cours de l’intervention en cas :

• d’inflammation très importante ;
• d’adhérences complexes ;
• de saignement difficile à contrôler ;
• d’anatomie ne pouvant pas être identifiée avec suffisamment de sécurité ;
• de suspicion de tumeur ;
• de complication nécessitant un accès plus large.

Le passage de la cœlioscopie à une chirurgie ouverte est appelé conversion.

La conversion ne constitue pas un échec. Il s’agit d’une décision de sécurité prise lorsque la poursuite de la cœlioscopie exposerait à un risque excessif.

Lorsque l’inflammation ou les adhérences empêchent d’identifier les structures biliaires avec une sécurité suffisante, le chirurgien peut décider de ne pas retirer la totalité de la vésicule.

Une cholécystectomie subtotale consiste à laisser volontairement en place une petite partie de la paroi vésiculaire afin d’éviter une lésion de la voie biliaire principale.

Il s’agit d’une technique de sécurité utilisée dans certaines vésicules particulièrement difficiles.

Une cholécystectomie programmée et non compliquée est fréquemment réalisée en chirurgie ambulatoire.

Le patient peut rentrer à domicile le jour même après vérification :

• du contrôle de la douleur ;
• de l’absence de nausées ou de vomissements importants ;
• de la reprise de la marche ;
• de la tolérance des boissons et de l’alimentation ;
• de l’absence de complication immédiate.

Une hospitalisation plus longue peut être nécessaire :

• après une cholécystite aiguë ;
• après une pancréatite ou une angiocholite ;
• lorsqu’un calcul de la voie biliaire a été traité ;
• après une conversion en chirurgie ouverte ;
• en présence de maladies nécessitant une surveillance particulière ;
• en cas de complication.

Les douleurs sont généralement modérées après une cholécystectomie cœlioscopique.

Elles peuvent être localisées :

• au niveau des incisions ;
• sous les côtes droites ;
• dans la partie haute de l’abdomen ;
• au niveau des épaules.

Les douleurs des épaules sont liées au gaz utilisé pour créer l’espace de travail pendant la cœlioscopie. Elles disparaissent habituellement en quelques jours.

Un traitement antalgique est prescrit à la sortie.

Une alimentation légère peut généralement être reprise rapidement après l’intervention.

Il n’est pas nécessaire de suivre un régime sans graisse strict et définitif.

Au cours des premiers jours, certains patients tolèrent mieux :

• des repas de petite quantité ;
• une alimentation peu grasse ;
• une reprise progressive des aliments habituels ;
• une bonne hydratation.

L’alimentation est ensuite élargie selon la tolérance individuelle.

Une minorité de patients peut présenter temporairement :

• des selles plus fréquentes ;
• une diarrhée ;
• des ballonnements ;
• une digestion moins confortable de certains aliments.

Ces symptômes diminuent le plus souvent progressivement. Lorsqu’ils persistent, une consultation permet d’en rechercher la cause et de proposer un traitement adapté.

La durée de l’arrêt de travail dépend :

• de la technique utilisée ;
• des douleurs ;
• de l’évolution postopératoire ;
• de la profession exercée ;
• de la nécessité de conduire ou de porter des charges.

La reprise est généralement plus rapide pour une activité sédentaire.

Un délai supplémentaire peut être nécessaire pour les professions physiques, les longs déplacements ou le port répété de charges lourdes.

La marche est encouragée dès les premiers jours.

Les activités quotidiennes peuvent être reprises progressivement lorsqu’elles ne provoquent pas de douleur importante.

La reprise du sport dépend :

• de l’intensité de l’activité ;
• de l’état des cicatrices ;
• des douleurs ressenties ;
• du caractère simple ou compliqué de l’intervention.

Les activités légères peuvent être reprises rapidement. Les exercices intenses, la musculation abdominale et le port de charges importantes sont repris plus progressivement, selon les consignes données par le chirurgien.

La cholécystectomie est une intervention courante, mais elle comporte, comme toute chirurgie, certains risques.

Les complications possibles comprennent :

• un hématome ;
• une infection de la cicatrice ;
• un saignement ;
• un écoulement de bile ;
• une collection abdominale ;
• un calcul résiduel dans la voie biliaire principale ;
• une lésion de l’intestin ou d’un autre organe ;
• une complication liée à l’anesthésie ;
• une thrombose veineuse ;
• une conversion en chirurgie ouverte ;
• une lésion d’une voie biliaire.

La lésion de la voie biliaire principale est une complication rare, mais potentiellement grave. Sa prévention repose notamment sur l’identification rigoureuse de l’anatomie et sur l’utilisation de stratégies alternatives lorsque la dissection devient dangereuse.

Ces risques sont évalués et expliqués lors de la consultation préopératoire.

Après le retour à domicile, une évaluation médicale est nécessaire en cas :

• de fièvre persistante ;
• de douleurs abdominales croissantes ;
• de vomissements répétés ;
• de jaunisse ;
• de gonflement abdominal important ;
• d’essoufflement ;
• d’écoulement inhabituel par une cicatrice ;
• de rougeur importante de la cicatrice ;
• d’impossibilité de s’alimenter ou de boire ;
• d’altération de l’état général.

Peut-on vivre normalement sans vésicule biliaire ?

Oui. La vésicule est un réservoir, mais elle n’est pas indispensable. Le foie continue de produire la bile, qui s’écoule directement dans l’intestin.

Les calculs biliaires peuvent-ils disparaître seuls ?

Les calculs constitués ne disparaissent généralement pas spontanément. Certains petits calculs peuvent migrer hors de la vésicule, mais cette migration peut provoquer une complication.

Tous les calculs doivent-ils être opérés ?

Non. Les calculs totalement asymptomatiques ne nécessitent généralement aucun traitement. Une intervention est surtout proposée lorsqu’ils provoquent des douleurs ou une complication.

Une alimentation pauvre en graisse peut-elle guérir les calculs ?

Non. Une adaptation alimentaire peut parfois limiter certains symptômes, mais elle ne supprime pas les calculs présents dans la vésicule.

Pourquoi ne pas retirer uniquement les calculs ?

Le retrait des seuls calculs laisserait en place la vésicule dans laquelle ils se sont formés. De nouveaux calculs pourraient donc apparaître. Le traitement définitif consiste à retirer la vésicule avec son contenu.

La cholécystectomie est-elle douloureuse ?

Les douleurs sont généralement modérées après une intervention cœlioscopique et diminuent progressivement au cours des premiers jours.

Doit-on suivre un régime toute sa vie après l’intervention ?

Non. La plupart des patients reprennent une alimentation normale. Une adaptation temporaire peut être utile pendant les premiers jours selon la tolérance digestive.

Peut-on encore avoir des calculs après l’ablation de la vésicule ?

Les calculs ne peuvent plus se former dans une vésicule qui a été retirée.

Un calcul peut néanmoins être resté dans la voie biliaire principale au moment de l’intervention ou, plus rarement, se former secondairement dans les voies biliaires. Une douleur associée à une jaunisse ou à une perturbation du bilan hépatique après cholécystectomie doit donc être explorée.

La chirurgie robotique est-elle préférable à la cœlioscopie ?

Pas systématiquement. Elle peut être utilisée dans certaines situations et apporte des outils techniques particuliers, mais la cœlioscopie conventionnelle reste la voie de référence pour la majorité des cholécystectomies.

Une cholécystite doit-elle être opérée en urgence ?

Une cholécystite nécessite une prise en charge rapide. Lorsqu’elle est possible, la cholécystectomie est généralement réalisée précocement au cours de la même hospitalisation. Le calendrier exact dépend de la gravité de l’infection et de l’état général du patient.

Que devient la bile après l’ablation de la vésicule ?

La bile continue à être produite par le foie. Au lieu d’être stockée dans la vésicule, elle s’écoule directement et continuellement dans l’intestin par les voies biliaires.

Le Docteur Elias Bouziane prend en charge à Nancy et à Épinal :

• les calculs de la vésicule biliaire ;
• les coliques hépatiques ;
• les cholécystites aiguës ou chroniques ;
• les calculs de la voie biliaire principale ;
• les suites d’une angiocholite ;
• les pancréatites aiguës d’origine biliaire ;
• les polypes de la vésicule ;
• les situations nécessitant une cholécystectomie programmée ou une prise en charge rapide.

La consultation permet de vérifier que les symptômes sont compatibles avec une maladie biliaire, d’analyser les examens d’imagerie et de rechercher une éventuelle migration de calcul.

Lorsqu’une intervention est indiquée, la cholécystectomie est réalisée le plus souvent par cœlioscopie. Une assistance robotique, une imagerie par fluorescence ou une cholangiographie peropératoire peuvent être utilisées dans certaines situations selon l’anatomie, les examens préopératoires et les constatations réalisées pendant l’intervention.