Chirurgie des pathologies oeso gastriques a Epinal et Nancy

Reflux gastro-œsophagien

Le reflux gastro-œsophagien, ou RGO, correspond à la remontée répétée du contenu gastrique vers l’œsophage.

Il peut provoquer :

• des brûlures derrière le sternum ;
• des remontées acides ;
• des régurgitations ;
• une gêne en position allongée ;
• des douleurs thoraciques d’origine digestive ;
• parfois une toux, un enrouement ou d’autres symptômes extra-digestifs.

La majorité des patients est traitée par des mesures hygiéno-diététiques et des médicaments réduisant l’acidité gastrique.

Une chirurgie antireflux peut être discutée chez certains patients présentant un reflux objectivement démontré, notamment lorsque les symptômes restent gênants malgré un traitement bien conduit, en cas de régurgitations persistantes, de hernie hiatale importante ou de mauvaise tolérance du traitement médical.

Hernie hiatale

La hernie hiatale correspond à la remontée d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers l’orifice du diaphragme normalement traversé par l’œsophage.

La forme la plus fréquente, appelée hernie hiatale par glissement, est souvent associée au reflux gastro-œsophagien.

D’autres formes, dites para-œsophagiennes ou mixtes, peuvent entraîner des symptômes mécaniques :

• difficulté à avaler ;
• sensation de blocage après les repas ;
• pesanteur ou douleur thoracique ;
• satiété précoce ;
• régurgitations ;
• essoufflement après les repas ;
• anémie liée à de petites lésions de la muqueuse gastrique.

La découverte d’une hernie hiatale ne conduit pas systématiquement à une intervention. La décision dépend de son type, de son volume, des symptômes et du risque de complication.

Achalasie et troubles moteurs de l’œsophage

L’achalasie est une maladie rare dans laquelle la jonction entre l’œsophage et l’estomac ne se relâche pas correctement au moment de la déglutition. Les contractions de l’œsophage deviennent également anormales.

Elle peut provoquer :

• une difficulté à avaler les aliments solides et liquides ;
• des régurgitations d’aliments non digérés ;
• une perte de poids ;
• des douleurs thoraciques ;
• une toux ou des fausses routes nocturnes.

Le diagnostic repose principalement sur la manométrie œsophagienne, complétée par l’endoscopie et le transit œsophagien.

Selon la forme de la maladie et le profil du patient, le traitement peut être endoscopique ou chirurgical.

D’autres troubles moteurs de l’œsophage peuvent également provoquer des douleurs thoraciques ou une dysphagie. Leur prise en charge nécessite un bilan fonctionnel spécialisé avant d’envisager une intervention.

Cancer de l’œsophage et de la jonction œso-gastrique

Le cancer de l’œsophage peut se développer sur différentes parties de l’organe. Certaines tumeurs se situent à la jonction entre l’œsophage et l’estomac.

Les principaux signes pouvant conduire au diagnostic sont :

• une difficulté progressive à avaler ;
• une sensation de blocage alimentaire ;
• une perte de poids involontaire ;
• une diminution de l’appétit ;
• une douleur thoracique ou épigastrique ;
• une anémie ;
• un saignement digestif.

Le diagnostic repose sur l’endoscopie et les biopsies.

Le bilan d’extension peut associer scanner, échoendoscopie, TEP scanner et autres examens selon la localisation et le type de tumeur.

Le traitement est défini en Réunion de concertation pluridisciplinaire. Il peut comprendre une chirurgie, une chimiothérapie, une radiothérapie, une immunothérapie ou une association de plusieurs traitements.

Cancer de l’estomac

Le cancer gastrique se développe à partir de la paroi de l’estomac.

Il peut être découvert à l’occasion de :

• douleurs épigastriques persistantes ;
• difficultés alimentaires ;
• perte d’appétit ;
• amaigrissement ;
• nausées ou vomissements ;
• anémie ;
• saignement digestif ;
• fatigue inexpliquée.

Le diagnostic repose sur l’endoscopie avec biopsies.

Lorsque la chirurgie est indiquée, elle peut consister à retirer une partie de l’estomac ou sa totalité, selon la localisation et l’étendue de la tumeur. Une résection des ganglions situés autour de l’estomac est généralement associée.

Pour de nombreux cancers gastriques localisés ou localement avancés, la chirurgie s’intègre dans un traitement global pouvant comprendre une chimiothérapie avant et après l’intervention.

Tumeurs stromales gastro-intestinales

Les tumeurs stromales gastro-intestinales, ou GIST, sont des tumeurs rares qui se développent dans la paroi du tube digestif. L’estomac constitue leur localisation la plus fréquente.

Une GIST peut être découverte fortuitement ou provoquer :

• des douleurs abdominales ;
• une anémie ;
• un saignement digestif ;
• une sensation de masse ;
• des troubles alimentaires.

La stratégie dépend de la taille, de la localisation et des caractéristiques biologiques de la tumeur.

Certaines petites lésions peuvent être surveillées. D’autres nécessitent une résection chirurgicale, parfois associée à un traitement ciblé.

L’objectif de la chirurgie est de retirer complètement la tumeur sans la rompre, tout en préservant autant que possible le fonctionnement de l’estomac.

Les maladies de l’œsophage et de l’estomac peuvent provoquer des symptômes très variés.

Une évaluation médicale est notamment recommandée en cas de :

• brûlures fréquentes derrière le sternum ;
• régurgitations persistantes ;
• difficulté ou douleur lors de la déglutition ;
• sensation de blocage des aliments ;
• douleurs thoraciques après élimination d’une cause cardiaque ;
• douleurs épigastriques persistantes ;
• vomissements répétés ;
• perte d’appétit ;
• amaigrissement involontaire ;
• anémie ;
• sang dans les vomissements ;
• selles noires ;
• fatigue inhabituelle ;
• satiété très rapide après le début du repas.

Une difficulté progressive à avaler, un amaigrissement inexpliqué, une anémie ou un saignement digestif constituent des signes d’alerte nécessitant un bilan rapide.

Tous ces symptômes ne signifient pas qu’une maladie grave est présente. Ils justifient toutefois une évaluation afin d’en déterminer l’origine.

Le bilan est adapté aux symptômes et à la maladie suspectée. Il associe généralement un examen clinique à des explorations endoscopiques, radiologiques ou fonctionnelles.

Consultation spécialisée

La consultation permet de préciser :

• la nature des symptômes ;
• leur ancienneté ;
• leur fréquence ;
• leur évolution ;
• leur retentissement sur l’alimentation et la qualité de vie ;
• les traitements déjà essayés ;
• les antécédents médicaux et chirurgicaux ;
• l’existence d’une perte de poids ou d’un saignement.

Les comptes rendus d’endoscopie, les résultats des biopsies et les examens d’imagerie déjà réalisés sont également analysés.

Endoscopie œso-gastro-duodénale

L’endoscopie digestive haute, également appelée gastroscopie ou fibroscopie, permet d’examiner directement la muqueuse de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum.

Elle peut notamment rechercher :

• une œsophagite ;
• un endobrachyœsophage ;
• une sténose ;
• une hernie hiatale ;
• un ulcère ;
• une tumeur ;
• une inflammation de l’estomac ;
• une lésion sous-muqueuse ;
• une source de saignement.

Des biopsies peuvent être réalisées pendant l’examen afin d’analyser les tissus au microscope.

L’endoscopie est essentielle pour étudier la muqueuse, mais elle ne suffit pas toujours à préciser l’anatomie complète d’une hernie hiatale ou le fonctionnement de l’œsophage.

Scanner thoraco-abdomino-pelvien

Le scanner permet d’étudier :

• l’œsophage et l’estomac ;
• les organes voisins ;
• les ganglions ;
• le foie et les poumons ;
• une hernie hiatale volumineuse ;
• l’extension éventuelle d’une tumeur.

Il occupe une place importante dans le bilan des cancers œso-gastriques et dans l’étude de certaines hernies hiatales complexes.

Échoendoscopie

L’échoendoscopie associe une endoscopie et une sonde d’échographie placée au contact de la paroi digestive.

Elle peut être utilisée pour :

• évaluer la profondeur de certaines tumeurs ;
• étudier les ganglions situés à proximité ;
• caractériser une lésion développée dans la paroi de l’estomac ;
• guider certaines biopsies.

Sa place dépend de la pathologie et des résultats des autres examens.

Transit œso-gastro-duodénal

Le transit œso-gastro-duodénal est un examen radiologique réalisé après ingestion d’un produit de contraste.

Il permet d’étudier de manière dynamique :

• la progression du produit dans l’œsophage ;
• la forme et la vidange de l’œsophage ;
• l’anatomie de la jonction œso-gastrique ;
• le volume d’une hernie hiatale ;
• la position de l’estomac ;
• l’existence d’un obstacle ou d’un rétrécissement.

Il peut être particulièrement utile pour les hernies hiatales, l’achalasie et les troubles de la déglutition.

Manométrie œsophagienne

La manométrie mesure les contractions de l’œsophage et le fonctionnement de ses sphincters.

Elle est notamment utilisée :

• pour diagnostiquer une achalasie ;
• pour rechercher un trouble moteur ;
• avant une chirurgie antireflux ou une réparation de hernie hiatale ;
• devant une dysphagie sans obstacle visible à l’endoscopie.

Avant une intervention antireflux, elle permet surtout d’exclure un trouble moteur majeur qui pourrait modifier la stratégie chirurgicale.

pH-métrie et pH-impédancemétrie

Ces examens enregistrent les épisodes de reflux pendant une période prolongée, généralement vingt-quatre heures ou davantage selon le dispositif utilisé.

Ils permettent :

• de confirmer un reflux anormal ;
• d’étudier sa relation avec les symptômes ;
• d’analyser les reflux acides et, avec l’impédancemétrie, certains reflux non acides.

Ils sont particulièrement utiles lorsque l’endoscopie ne montre pas de complication évidente du reflux ou lorsque les symptômes persistent malgré le traitement.

Avant une chirurgie antireflux, il est important de disposer d’arguments objectifs confirmant que les symptômes sont réellement liés au reflux.

Examens de médecine nucléaire et autres explorations

Dans le bilan de certaines tumeurs, une tomographie par émission de positons peut être demandée afin de rechercher d’autres localisations de la maladie.

D’autres examens peuvent être nécessaires selon le contexte :

• bilan nutritionnel ;
• exploration respiratoire ;
• bilan cardiaque ;
• laparoscopie d’exploration pour certains cancers gastriques ;
• analyses moléculaires ou génétiques de la tumeur.

Toutes les maladies de l’œsophage et de l’estomac ne nécessitent pas une opération.

Une intervention peut être envisagée lorsque :

• un reflux objectivement démontré reste très gênant malgré un traitement adapté ;
• une hernie hiatale provoque des symptômes ou des complications ;
• un trouble moteur de l’œsophage relève d’un traitement chirurgical ;
• une tumeur doit être retirée ;
• une complication digestive ne peut pas être contrôlée par un traitement médical ou endoscopique ;
• la chirurgie fait partie d’une stratégie oncologique définie en RCP.

La présence d’une anomalie sur un examen ne suffit pas toujours à justifier une intervention. La décision tient compte :

• des symptômes ;
• des résultats du bilan ;
• de l’âge et de l’état général ;
• des autres traitements possibles ;
• des bénéfices attendus ;
• des conséquences fonctionnelles de l’opération ;
• des préférences du patient.

Les interventions dépendent de la pathologie concernée.

Elles peuvent notamment comprendre :

• une réparation de hernie hiatale ;
• une chirurgie antireflux ;
• une myotomie de l’œsophage pour certains troubles moteurs ;
• une résection limitée de l’estomac ;
• une gastrectomie partielle ;
• une gastrectomie totale ;
• une résection de la jonction œso-gastrique ;
• une œsophagectomie ;
• une résection de GIST ;
• une reconstruction du circuit digestif.

Chaque intervention possède ses objectifs, ses contraintes et ses suites spécifiques.

Chirurgie mini-invasive

De nombreuses interventions œso-gastriques peuvent être réalisées par cœlioscopie.

Le chirurgien introduit une caméra et des instruments à travers plusieurs petites incisions abdominales. Certaines opérations de l’œsophage peuvent également nécessiter un temps opératoire au niveau du thorax.

Par rapport à une grande incision, une approche mini-invasive peut permettre :

• de limiter la taille des cicatrices ;
• de favoriser une mobilisation précoce ;
• de réduire certaines complications pariétales ;
• de faciliter la récupération postopératoire.

Le bénéfice dépend toutefois de l’intervention réalisée, de sa complexité et de l’état du patient.

Chirurgie robotique

La chirurgie robotique est une forme de chirurgie mini-invasive.

Le chirurgien contrôle depuis une console une caméra tridimensionnelle et des instruments articulés introduits dans le patient.

Elle peut faciliter certaines étapes nécessitant une dissection ou des sutures précises, notamment :

• certaines réparations de hernie hiatale ;
• certaines interventions sur la jonction œso-gastrique ;
• certaines résections gastriques ;
• certaines chirurgies oncologiques.

Son utilisation n’est pas systématique. Elle dépend de la pathologie, du bénéfice technique attendu, de l’équipement disponible et de l’expérience de l’équipe.

La plateforme robotique ne modifie pas les objectifs fondamentaux de l’intervention ni les règles de sécurité et de qualité oncologique.

Chirurgie ouverte

Une intervention par voie ouverte peut rester nécessaire :

• pour certaines tumeurs volumineuses ;
• lorsqu’une résection complexe est prévue ;
• en cas d’adhérences importantes ;
• lorsqu’un geste associé l’impose ;
• en cas de complication ;
• lorsqu’une chirurgie mini-invasive ne permet pas de poursuivre l’intervention en sécurité.

Une conversion vers une chirurgie ouverte ne constitue pas un échec. Elle correspond à une adaptation de la voie d’abord aux constatations opératoires.

Les cancers de l’œsophage, de la jonction œso-gastrique et de l’estomac nécessitent une prise en charge coordonnée.

Chaque dossier est discuté en Réunion de concertation pluridisciplinaire réunissant notamment :

• chirurgiens digestifs ;
• gastro-entérologues ;
• oncologues médicaux ;
• radiothérapeutes ;
• radiologues ;
• médecins nucléaires ;
• anatomopathologistes ;
• équipes de nutrition.

La stratégie peut associer :

• chirurgie ;
• chimiothérapie ;
• radiothérapie ;
• immunothérapie ;
• traitement ciblé ;
• traitement endoscopique ;
• soins nutritionnels ;
• soins de support.

La chirurgie n’est donc qu’une partie du parcours thérapeutique et n’est pas indiquée à tous les stades de la maladie.

Les maladies œso-gastriques peuvent entraîner :

• une réduction des apports alimentaires ;
• une perte de poids ;
• une fonte musculaire ;
• une dénutrition.

Une évaluation nutritionnelle est particulièrement importante avant une intervention majeure sur l’œsophage ou l’estomac.

Selon la situation, une prise en charge peut comprendre :

• des conseils diététiques ;
• des compléments nutritionnels ;
• une alimentation enrichie ;
• une nutrition par sonde ;
• plus rarement, une nutrition intraveineuse.

L’objectif est d’améliorer l’état général avant le traitement et de limiter les conséquences de la chirurgie sur l’alimentation.

Les protocoles de Réhabilitation améliorée après chirurgie, ou RAAC, visent à favoriser une récupération plus rapide et plus sûre.

Ils reposent notamment sur :

• une information préopératoire détaillée ;
• une préparation physique et nutritionnelle adaptée ;
• une limitation du jeûne lorsque cela est possible ;
• une gestion multimodale de la douleur ;
• une mobilisation précoce ;
• une prévention des complications respiratoires et thromboemboliques ;
• une reprise de l’alimentation adaptée à l’intervention ;
• une diminution des dispositifs invasifs lorsqu’ils ne sont plus nécessaires.

Le parcours est ajusté à la complexité de l’intervention et à l’évolution de chaque patient.

Les suites sont très différentes selon qu’il s’agit d’une réparation de hernie hiatale, d’une résection gastrique limitée ou d’une chirurgie oncologique majeure.

La surveillance peut notamment porter sur :

• la douleur ;
• la respiration ;
• la reprise de la marche ;
• la reprise du transit ;
• la tolérance alimentaire ;
• la cicatrisation ;
• l’état nutritionnel ;
• l’absence de saignement ou de fuite digestive.

La durée d’hospitalisation et de convalescence est donc individualisée.

Après certaines interventions, l’alimentation doit être adaptée temporairement. Après une gastrectomie, des modifications plus durables de la taille et de la fréquence des repas peuvent être nécessaires.

Toutes les maladies de l’estomac nécessitent-elles une intervention ?

Non. De nombreuses maladies gastriques relèvent d’un traitement médical ou endoscopique. La chirurgie est réservée aux situations dans lesquelles elle apporte un bénéfice clairement identifié.

Une hernie hiatale doit-elle toujours être opérée ?

Non. De nombreuses hernies hiatales sont asymptomatiques ou correctement contrôlées par un traitement médical. L’indication dépend du type de hernie, des symptômes et des complications éventuelles.

Peut-on opérer un reflux gastro-œsophagien ?

Oui. Une chirurgie antireflux peut être proposée chez des patients sélectionnés lorsque le reflux est objectivement démontré et que le bénéfice attendu est suffisant.

Une difficulté à avaler nécessite-t-elle toujours une chirurgie ?

Non. Une dysphagie peut avoir de nombreuses causes. Une endoscopie et, selon le contexte, une manométrie ou un transit sont nécessaires avant de choisir le traitement.

Les cancers de l’œsophage et de l’estomac sont-ils toujours opérés ?

Non. La stratégie dépend du type de tumeur, de son stade, de sa localisation et de l’état général du patient. Certains traitements sont endoscopiques, médicaux ou fondés sur la radiothérapie.

La chirurgie robotique est-elle systématiquement préférable ?

Non. Elle constitue un outil supplémentaire pour certaines interventions. Son intérêt est évalué en fonction de la pathologie et de la technique à réaliser.

Peut-on continuer à manger normalement après une chirurgie de l’estomac ?

Cela dépend de l’intervention. Après une résection limitée, une alimentation proche de la normale peut souvent être retrouvée. Après une gastrectomie plus importante, des repas plus petits et plus fréquents ainsi qu’un suivi nutritionnel peuvent être nécessaires.

Combien de temps dure l’hospitalisation ?

La durée varie considérablement selon l’intervention et l’évolution postopératoire. Une réparation simple de hernie hiatale nécessite généralement une hospitalisation plus courte qu’une chirurgie oncologique de l’œsophage ou de l’estomac.

Le Docteur Elias Bouziane prend en charge à Nancy et à Épinal les principales pathologies chirurgicales de l’œsophage, de la jonction œso-gastrique et de l’estomac, notamment :

• le reflux gastro-œsophagien pouvant relever d’une chirurgie ;
• les hernies hiatales ;
• certaines pathologies fonctionnelles de l’œsophage ;
• les cancers de l’œsophage et de la jonction œso-gastrique ;
• les cancers de l’estomac ;
• les GIST et autres tumeurs gastriques nécessitant une résection.

La consultation permet d’analyser les symptômes, les examens endoscopiques, l’imagerie et les explorations fonctionnelles afin de déterminer la stratégie la plus adaptée.

Lorsqu’une intervention est indiquée, une approche mini-invasive par cœlioscopie ou chirurgie robotique peut être proposée lorsque la pathologie, l’anatomie et les objectifs du traitement le permettent.