Reflux gastro oesophagien a Epinal et Nancy

Non.

Une hernie hiatale correspond à la remontée de la jonction œso-gastrique ou d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers le diaphragme.

Elle peut perturber la barrière antireflux et favoriser les remontées gastriques, mais :

• certains patients ont un reflux sans hernie hiatale ;
• certaines personnes ont une hernie hiatale sans reflux significatif ;
• la taille de la hernie n’est pas toujours proportionnelle à l’intensité des symptômes.

Le reflux et la hernie hiatale sont donc deux situations différentes, même si elles sont fréquemment associées.

Plusieurs facteurs peuvent favoriser ou aggraver les épisodes de reflux :

• le surpoids ou l’obésité ;
• les repas très abondants ;
• les repas pris peu avant le coucher ;
• la position allongée après avoir mangé ;
• le tabagisme ;
• la grossesse ;
• certains aliments identifiés individuellement comme déclencheurs ;
• certains médicaments ;
• une hernie hiatale ;
• certains troubles de la motricité digestive.

Tous les patients ne sont pas sensibles aux mêmes aliments. Il n’est donc pas nécessaire d’imposer systématiquement un régime très restrictif.

Il est généralement plus utile d’identifier les aliments ou boissons qui déclenchent réellement les symptômes chez chaque patient, puis d’en réduire la consommation.

Brûlures derrière le sternum

Le pyrosis est une sensation de brûlure qui remonte depuis le creux de l’estomac vers la poitrine, parfois jusqu’à la gorge.

Il peut être favorisé :

• par les repas ;
• par la position allongée ;
• par le fait de se pencher en avant ;
• par certains efforts ;
• par des repas volumineux ou tardifs.

Remontées acides

Les remontées acides correspondent à la perception d’un liquide acide ou amer remontant dans la gorge ou la bouche.

Elles peuvent provoquer une irritation de la gorge et un goût désagréable.

Régurgitations

La régurgitation correspond à la remontée passive de liquide ou d’aliments, sans effort de vomissement.

Elle peut survenir après les repas, en position penchée ou pendant la nuit.

Les régurgitations répondent parfois moins bien aux médicaments que les brûlures, car les inhibiteurs de la pompe à protons réduisent l’acidité du reflux sans toujours empêcher mécaniquement les remontées.

Le RGO peut parfois être associé à :

• une douleur dans la partie haute de l’abdomen ;
• une douleur thoracique ;
• une gêne nocturne ;
• des réveils liés aux remontées acides ;
• une difficulté ou une douleur à la déglutition ;
• une sensation de boule dans la gorge ;
• des nausées ;
• une salivation importante lors des crises ;
• une mauvaise haleine ;
• une usure de l’émail dentaire.

Ces manifestations sont moins spécifiques que le pyrosis et les régurgitations. Elles peuvent avoir de nombreuses autres causes.

Reflux, toux et symptômes ORL

Certains patients présentant un reflux rapportent :

• une toux chronique ;
• un enrouement ;
• une irritation de la gorge ;
• un raclement fréquent de la gorge ;
• une sensation de mucus ;
• des symptômes nocturnes ;
• une aggravation de certains troubles respiratoires.

Le reflux peut contribuer à ces symptômes, mais leur origine est souvent multifactorielle.

Une toux ou un enrouement isolé ne permet donc pas de diagnostiquer un RGO. Une évaluation pneumologique, ORL ou allergologique peut être nécessaire selon le contexte.

Les symptômes exclusivement respiratoires ou ORL répondent également de manière moins prévisible au traitement chirurgical que les brûlures et les régurgitations typiques.

Oui, le reflux peut provoquer une douleur thoracique parfois difficile à distinguer d’une douleur cardiaque.

Toute douleur thoracique nouvelle, intense, prolongée ou associée à un malaise, un essoufflement, des sueurs ou une irradiation vers le bras ou la mâchoire nécessite toutefois une évaluation médicale urgente.

Une origine cardiaque doit être éliminée avant de conclure à une douleur digestive.

Certains symptômes ne doivent pas être attribués automatiquement à un simple reflux.

Une consultation et, le plus souvent, une endoscopie sont nécessaires en présence de :

• difficulté progressive à avaler ;
• blocage des aliments ;
• douleur lors de la déglutition ;
• amaigrissement involontaire ;
• anémie ;
• vomissements répétés ;
• sang dans les vomissements ;
• selles noires ;
• perte d’appétit ;
• symptômes récemment apparus ou rapidement évolutifs ;
• douleurs persistantes malgré un traitement adapté.

Ces signes peuvent révéler une complication du reflux ou une autre maladie de l’œsophage ou de l’estomac.

Œsophagite

L’œsophagite correspond à une inflammation de la muqueuse de l’œsophage liée à l’exposition répétée au contenu gastrique.

Elle peut provoquer :

• des brûlures ;
• une douleur derrière le sternum ;
• une douleur à la déglutition ;
• parfois un saignement.

Sa sévérité est évaluée au cours de l’endoscopie.

Ulcération et saignement

Une œsophagite importante peut entraîner des ulcérations de la muqueuse et, plus rarement, un saignement digestif.

Celui-ci peut se manifester par du sang dans les vomissements, des selles noires ou une anémie.

Sténose peptique

La cicatrisation répétée d’une inflammation sévère peut provoquer un rétrécissement de l’œsophage appelé sténose peptique.

Le patient ressent alors une difficulté progressive au passage des aliments solides.

Le traitement peut nécessiter :

• une dilatation endoscopique ;
• un traitement antiacide prolongé ;
• plus rarement, une intervention chirurgicale adaptée.

Endobrachyœsophage

L’endobrachyœsophage, également appelé œsophage de Barrett, correspond à une transformation de la muqueuse de la partie basse de l’œsophage sous l’effet du reflux chronique.

Il est diagnostiqué par endoscopie et biopsies.

Cette situation est associée à une augmentation du risque de développer un adénocarcinome de l’œsophage, mais la majorité des patients présentant un endobrachyœsophage ne développera pas de cancer.

Une surveillance endoscopique peut être nécessaire selon :

• la longueur de l’endobrachyœsophage ;
• les résultats des biopsies ;
• la présence ou non de cellules anormales appelées dysplasie.

Une chirurgie antireflux ne supprime pas la nécessité de cette surveillance lorsqu’elle est indiquée.

Le diagnostic repose sur l’analyse des symptômes, la réponse aux traitements et, lorsque cela est nécessaire, des examens endoscopiques ou fonctionnels.

Il est important de distinguer :

• un RGO prouvé, objectivé par des lésions caractéristiques ou une mesure anormale du reflux ;
• un RGO suspecté, fondé uniquement sur les symptômes ;
• des symptômes ressemblant à un reflux mais relevant d’un autre mécanisme.

Il est important de confirmer objectivement le reflux avant d’intensifier un traitement invasif ou de proposer une intervention chirurgicale.

Consultation spécialisée

La consultation permet de préciser :

• le type de symptômes ;
• leur fréquence ;
• leur durée ;
• leur relation avec les repas ou la position allongée ;
• la présence de régurgitations ;
• les manifestations nocturnes ;
• leur retentissement sur le sommeil et la qualité de vie ;
• les traitements déjà utilisés ;
• leur dose et leur horaire de prise ;
• l’existence de signes d’alerte ;
• les antécédents médicaux et chirurgicaux.

Il est également important de rechercher d’autres causes possibles, notamment :

• une maladie cardiaque ;
• une achalasie ou un autre trouble moteur de l’œsophage ;
• une œsophagite à éosinophiles ;
• un trouble de rumination ;
• une hypersensibilité de l’œsophage ;
• un pyrosis fonctionnel ;
• une maladie de l’estomac ou des voies biliaires.

Un traitement d’épreuve peut-il être proposé ?

Chez un patient présentant des brûlures et des régurgitations typiques, sans signe d’alerte, un traitement par inhibiteur de la pompe à protons peut être proposé initialement.

L’amélioration sous traitement est un argument en faveur du reflux, mais elle ne constitue pas toujours une preuve formelle.

L’absence d’amélioration doit conduire à vérifier :

• la régularité de la prise ;
• l’horaire du médicament ;
• la dose utilisée ;
• la durée du traitement ;
• la réalité du diagnostic ;
• l’existence d’une autre cause des symptômes.

Endoscopie œso-gastro-duodénale

L’endoscopie digestive haute, également appelée gastroscopie ou fibroscopie, permet d’examiner directement l’œsophage, l’estomac et le duodénum.

Elle peut notamment rechercher :

• une œsophagite ;
• une sténose ;
• un endobrachyœsophage ;
• une hernie hiatale ;
• un ulcère ;
• une tumeur ;
• une autre cause des symptômes.

Des biopsies peuvent être réalisées, y compris lorsque la muqueuse paraît normale, si une autre maladie est suspectée.

Une endoscopie normale n’exclut pas un reflux. De nombreux patients présentant un RGO authentique ne présentent pas de lésion visible.

L’endoscopie est particulièrement indiquée en présence de signes d’alerte, de symptômes persistants, de facteurs de risque d’endobrachyœsophage ou avant certaines interventions.

pH-métrie œsophagienne

La pH-métrie mesure l’exposition de l’œsophage à l’acidité pendant une période prolongée.

Elle peut être réalisée :

• à l’aide d’une fine sonde passant par le nez ;
• ou, dans certains centres, à l’aide d’une capsule fixée temporairement dans l’œsophage.

Le patient signale ses repas, ses périodes de sommeil et la survenue de ses symptômes. L’examen permet ensuite d’étudier :

• le nombre et la durée des épisodes de reflux ;
• l’exposition globale de l’œsophage à l’acidité ;
• la relation temporelle entre le reflux et les symptômes.

Chez un patient dont le reflux n’a jamais été objectivement prouvé, l’examen est généralement réalisé sans traitement antiacide, après une interruption organisée par le médecin.

pH-impédancemétrie

La pH-impédancemétrie détecte les reflux acides, mais également certains reflux faiblement acides ou non acides.

Elle permet d’étudier :

• la nature liquide ou gazeuse du reflux ;
• la hauteur de sa remontée dans l’œsophage ;
• sa relation avec les symptômes.

Elle peut être particulièrement utile lorsqu’un patient présentant un RGO déjà démontré conserve des symptômes malgré un traitement médical optimisé.

Dans cette situation, l’examen peut être réalisé sous traitement afin de rechercher la persistance d’épisodes de reflux responsables des symptômes.

Manométrie œsophagienne

La manométrie mesure les contractions de l’œsophage et le fonctionnement de ses sphincters.

Elle ne permet pas, à elle seule, de confirmer un reflux.

Elle est utilisée notamment :

• devant une difficulté à avaler ;
• pour rechercher une achalasie ou un trouble moteur ;
• avant une chirurgie antireflux ;
• pour positionner précisément une sonde de pH-métrie.

Avant une intervention, la manométrie permet surtout d’exclure une maladie motrice majeure qui pourrait être aggravée par une reconstruction antireflux ou nécessiter une autre opération.

Transit œso-gastro-duodénal

Le transit œso-gastro-duodénal est un examen radiologique réalisé après ingestion d’un produit de contraste.

Il peut être utile pour étudier :

• la progression des aliments dans l’œsophage ;
• une hernie hiatale ;
• une sténose ;
• la forme de la jonction œso-gastrique ;
• une anatomie modifiée par une précédente intervention.

Il ne constitue toutefois pas l’examen de référence pour confirmer à lui seul l’existence d’un reflux pathologique.

Comment traite-t-on le reflux gastro-œsophagien ?

La prise en charge dépend :

• de la fréquence des symptômes ;
• de leur intensité ;
• de l’existence de lésions de l’œsophage ;
• de la présence d’une hernie hiatale ;
• de la réponse aux médicaments ;
• du retentissement sur la qualité de vie ;
• des préférences du patient.

Le traitement repose généralement sur plusieurs niveaux :

1. mesures hygiéno-diététiques adaptées ;
2. traitement médicamenteux ;
3. examens complémentaires en cas de symptômes persistants ;
4. traitement chirurgical chez certains patients sélectionnés.

Perte de poids

En cas de surpoids ou d’obésité, une perte de poids peut réduire la pression abdominale et améliorer les symptômes.

Il s’agit de l’une des mesures non médicamenteuses dont l’efficacité est la mieux démontrée.

Organisation des repas

Il peut être utile :

• d’éviter les repas très abondants ;
• de fractionner les repas si nécessaire ;
• de ne pas s’allonger immédiatement après avoir mangé ;
• de respecter un délai de deux à trois heures entre le dîner et le coucher.

Symptômes nocturnes

En cas de reflux principalement nocturne, la surélévation de la tête du lit peut être utile.

L’ajout de simples oreillers est parfois insuffisant, car il peut plier le tronc et augmenter la pression abdominale. Une inclinaison de la partie supérieure du lit est généralement plus adaptée.

Aliments déclencheurs

Il n’existe pas une liste universelle d’aliments interdits.

Le patient peut réduire les produits dont il constate qu’ils provoquent régulièrement ses symptômes, par exemple certains repas très gras, épicés ou volumineux.

Les régimes d’exclusion trop larges ne sont pas systématiquement utiles et peuvent devenir inutilement contraignants.

Tabac

L’arrêt du tabac est recommandé pour ses nombreux bénéfices généraux et peut également améliorer les symptômes de reflux chez certains patients.

La perte de poids, l’espacement entre le repas et le coucher, la surélévation de la tête du lit et l’éviction individualisée des aliments déclencheurs font partie des principales mesures recommandées.

Les antiacides neutralisent temporairement l’acidité présente dans l’estomac.

Les alginates forment une barrière flottante à la surface du contenu gastrique et peuvent limiter les remontées après les repas.

Ils peuvent être utilisés :

• pour des symptômes occasionnels ;
• en complément d’un autre traitement ;
• lors de périodes symptomatiques ponctuelles.

Leur effet est généralement rapide mais de durée limitée.

Les médicaments anti-H2 diminuent la production d’acide gastrique.

Ils peuvent être proposés dans certaines situations, notamment pour des symptômes modérés ou nocturnes.

Leur efficacité est généralement inférieure à celle des inhibiteurs de la pompe à protons pour la cicatrisation d’une œsophagite.

Une diminution de leur efficacité peut également apparaître lors d’une utilisation quotidienne prolongée.

Les inhibiteurs de la pompe à protons, ou IPP, constituent le traitement médicamenteux le plus efficace du RGO.

Ils permettent :

• de diminuer fortement la production d’acide ;
• de soulager les brûlures ;
• de cicatriser une œsophagite ;
• de prévenir la récidive de certaines complications.

Ils n’empêchent pas nécessairement toutes les remontées physiques de liquide ou d’aliments. Les régurgitations peuvent donc parfois persister alors que les brûlures ont disparu.

Pour être pleinement efficace, un IPP doit généralement être pris avant un repas, selon les consignes données par le médecin.

Pour une prise quotidienne, il est le plus souvent pris avant le petit-déjeuner. Lorsqu’une seconde prise est prescrite, elle est généralement effectuée avant le repas du soir.

Une prise irrégulière ou réalisée après le repas peut diminuer son efficacité.

Avant de conclure à un échec du traitement, il convient donc de vérifier :

• l’observance ;
• l’horaire de prise ;
• la dose ;
• la durée du traitement ;
• l’indication réelle.

Les IPP sont utilisés depuis de nombreuses années et leur efficacité est bien démontrée.

De nombreuses associations entre leur utilisation prolongée et différentes maladies ont été décrites dans des études observationnelles. Ces études ne permettent cependant pas toujours de démontrer que les IPP sont directement responsables.

Lorsqu’un traitement est médicalement indiqué, son bénéfice est généralement supérieur aux risques potentiels.

Le principe est de rechercher :

• la dose minimale permettant de contrôler la maladie ;
• la possibilité d’un traitement intermittent chez certains patients ;
• ou, au contraire, la nécessité d’un traitement prolongé en cas d’œsophagite sévère, d’endobrachyœsophage ou de complication.

Le traitement doit être réévalué périodiquement, mais ne doit pas être arrêté uniquement par crainte d’effets indésirables sans en discuter avec le médecin. Les recommandations de gastroentérologie soulignent l’efficacité et le profil de sécurité globalement favorable des IPP lorsqu’ils sont correctement prescrits.

La persistance de symptômes ne signifie pas toujours que le reflux reste incontrôlé.

Plusieurs explications sont possibles :

• mauvaise prise du médicament ;
• traitement insuffisamment dosé ;
• régurgitations non acides ;
• reflux persistant malgré le traitement ;
• hypersensibilité de l’œsophage ;
• pyrosis fonctionnel ;
• trouble de rumination ;
• trouble moteur de l’œsophage ;
• œsophagite à éosinophiles ;
• dyspepsie ou autre maladie digestive ;
• symptômes sans relation avec le reflux.

Avant d’augmenter durablement le traitement ou d’envisager une opération, il est donc important d’identifier précisément le mécanisme responsable.

Chez de nombreux patients considérés initialement comme ayant un RGO résistant, les explorations montrent que les symptômes persistants ne sont pas directement liés à des épisodes de reflux.

La chirurgie ne s’adresse pas à toutes les personnes présentant des brûlures ou prenant un IPP.

Elle peut être discutée lorsque le reflux a été objectivement démontré et que l’un des éléments suivants est présent :

• symptômes typiques persistants et gênants malgré un traitement bien conduit ;
• régurgitations importantes malgré le contrôle de l’acidité ;
• œsophagite sévère ;
• sténose peptique ;
• hernie hiatale significative participant au mécanisme du reflux ;
• besoin d’un traitement prolongé chez un patient souhaitant une alternative après information complète ;
• mauvaise tolérance du traitement médical ;
• complications attribuables au reflux ;
• préférence du patient pour une intervention après comparaison des bénéfices et des risques.

Les meilleurs résultats sont généralement observés lorsque :

• le reflux est clairement documenté ;
• les symptômes sont typiques ;
• il existe une bonne concordance entre les symptômes et les épisodes de reflux ;
• les brûlures sont améliorées par les IPP ;
• les régurgitations sont importantes ;
• une anomalie anatomique corrigeable est présente.

Un pyrosis ne répondant absolument pas aux IPP est moins susceptible d’être amélioré par la chirurgie, sauf si les explorations démontrent clairement la persistance d’un reflux pathologique.

Une grande prudence est nécessaire lorsque les symptômes sont principalement :

• une toux isolée ;
• un enrouement ;
• une sensation de boule dans la gorge ;
• des douleurs thoraciques atypiques ;
• des nausées ou des ballonnements ;
• des brûlures sans réponse aux IPP ;
• des symptômes non associés aux épisodes de reflux lors des explorations.

Ces symptômes peuvent ne pas être améliorés par une fundoplicature, même lorsqu’un reflux modéré est présent.

Une chirurgie ne doit pas être proposée dans le seul but d’obtenir un résultat incertain sur des symptômes qui ne sont probablement pas provoqués par le reflux.

Le bilan comprend habituellement :

• une endoscopie digestive haute ;
• une manométrie œsophagienne ;
• une mesure objective du reflux par pH-métrie ou pH-impédancemétrie lorsqu’elle est nécessaire ;
• une étude de l’anatomie de la jonction œso-gastrique ;
• parfois un transit œso-gastro-duodénal ;
• une évaluation de l’état général et du risque anesthésique.

L’objectif est de répondre à plusieurs questions :

• le reflux est-il réellement présent ?
• les symptômes sont-ils liés au reflux ?
• existe-t-il une hernie hiatale ?
• l’œsophage se contracte-t-il normalement ?
• une autre maladie pourrait-elle expliquer les symptômes ?
• quelle reconstruction antireflux est la plus adaptée ?

La manométrie doit généralement être réalisée avant une chirurgie antireflux afin d’exclure une achalasie ou un trouble moteur majeur.

La présence d’un endobrachyœsophage ne constitue pas, à elle seule, une indication systématique de chirurgie.

Une intervention peut être discutée pour contrôler un reflux ou corriger une hernie hiatale selon les mêmes principes que chez les autres patients.

La chirurgie :

• ne fait pas toujours disparaître l’endobrachyœsophage ;
• ne garantit pas l’absence d’évolution ultérieure ;
• ne remplace pas la surveillance endoscopique ;
• n’est pas réalisée uniquement dans l’objectif de prévenir un cancer.

La stratégie dépend principalement des symptômes, du contrôle du reflux, de l’anatomie et des résultats des biopsies.

Le surpoids et l’obésité augmentent la pression abdominale et peuvent favoriser le reflux ainsi que la récidive d’une hernie hiatale.

Une perte de poids peut améliorer les symptômes et fait partie de la préparation thérapeutique.

Chez certains patients présentant une obésité importante et une indication de chirurgie métabolique, un bypass gastrique peut être discuté comme alternative à une fundoplicature classique.

Cette décision nécessite une évaluation spécifique prenant en compte :

• l’indice de masse corporelle ;
• les maladies associées ;
• les habitudes alimentaires ;
• les précédentes opérations ;
• les avantages et les contraintes d’une chirurgie bariatrique.

L’objectif est de restaurer une barrière fonctionnelle entre l’œsophage et l’estomac.

L’intervention comporte généralement :

• la remise en position abdominale de la jonction œso-gastrique ;
• la mobilisation de la partie basse de l’œsophage ;
• la réparation d’une éventuelle hernie hiatale ;
• le rapprochement des piliers du diaphragme ;
• la confection d’un mécanisme antireflux.

Ce mécanisme est le plus souvent obtenu par une fundoplicature.

La fundoplicature consiste à utiliser la partie supérieure de l’estomac, appelée fundus, pour entourer partiellement ou complètement la partie basse de l’œsophage.

Cette reconstruction renforce la barrière antireflux tout en laissant passer les aliments.

Elle doit être suffisamment efficace pour contrôler les remontées, sans être trop serrée afin de limiter les difficultés à avaler.

Fundoplicature complète de Nissen

La fundoplicature de Nissen consiste à entourer complètement l’œsophage avec la partie supérieure de l’estomac.

Elle peut offrir un contrôle efficace du reflux.

Elle peut toutefois être associée chez certains patients à un risque plus important :

• de dysphagie ;
• de ballonnements ;
• de difficulté à éructer ;
• de difficulté à vomir.

Fundoplicature partielle de Toupet

La fundoplicature de Toupet est une reconstruction partielle réalisée à l’arrière de l’œsophage.

Elle vise à obtenir un contrôle du reflux tout en limitant le risque de gêne au passage des aliments.

Elle peut notamment être choisie selon :

• les résultats de la manométrie ;
• le risque de dysphagie ;
• le type de hernie ;
• les symptômes ;
• les préférences du patient et du chirurgien.

Fundoplicature antérieure

Une reconstruction partielle peut également être réalisée en avant de l’œsophage dans certaines situations.

Le choix entre une fundoplicature complète ou partielle est individualisé.

Les recommandations chirurgicales considèrent que les deux options peuvent être proposées. Une fundoplicature complète peut être privilégiée lorsque le contrôle maximal du reflux est la priorité, tandis qu’une fundoplicature partielle peut être choisie lorsque la réduction du risque de dysphagie est particulièrement importante.

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale.

Elle comprend généralement les étapes suivantes :

1. introduction d’une caméra et des instruments ;
2. exposition de la jonction entre l’œsophage et l’estomac ;
3. libération de la partie basse de l’œsophage ;
4. réintégration d’une éventuelle hernie hiatale ;
5. rapprochement des piliers du diaphragme ;
6. confection de la fundoplicature ;
7. contrôle de la position et de l’absence de tension excessive ;
8. fermeture des incisions.

La technique exacte dépend de l’anatomie et des résultats du bilan fonctionnel.

Chirurgie par cœlioscopie

La fundoplicature est le plus souvent réalisée par cœlioscopie.

Plusieurs petites incisions permettent l’introduction d’une caméra et des instruments.

Cette approche permet généralement :

• de limiter la taille des cicatrices ;
• de favoriser une mobilisation précoce ;
• de réduire certaines complications pariétales ;
• de raccourcir l’hospitalisation ;
• de faciliter la récupération.

Une chirurgie ouverte peut néanmoins être nécessaire dans certaines situations complexes ou si la poursuite de la cœlioscopie ne permet plus de garantir la sécurité.

Chirurgie robotique

La chirurgie antireflux peut également être réalisée avec l’assistance d’une plateforme robotique.

Le chirurgien contrôle depuis une console :

• une caméra tridimensionnelle ;
• des instruments articulés ;
• les gestes de dissection et de suture.

La chirurgie robotique peut faciliter certaines étapes, notamment :

• la dissection autour de l’œsophage ;
• la réparation du diaphragme ;
• la réalisation des sutures ;
• certaines réinterventions ;
• certaines hernies hiatales complexes.

Elle suit les mêmes principes anatomiques que la cœlioscopie.

La chirurgie robotique n’est pas systématiquement supérieure à la cœlioscopie conventionnelle. Les deux approches peuvent être utilisées selon la situation, l’expérience du chirurgien et l’équipement disponible.

L’hospitalisation est généralement courte après une intervention non compliquée.

Le retour à domicile est envisagé lorsque :

• les douleurs sont contrôlées ;
• la marche est possible ;
• les boissons et l’alimentation adaptée sont tolérées ;
• aucun signe de complication n’est présent.

Une surveillance plus longue peut être nécessaire :

• en cas de hernie hiatale volumineuse ;
• après une réintervention ;
• en présence de maladies associées ;
• lorsque la tolérance alimentaire est insuffisante ;
• en cas de complication.

Après l’intervention, un gonflement temporaire apparaît au niveau de la jonction œso-gastrique.

Une gêne modérée au passage des aliments est donc fréquente pendant les premières semaines.

L’alimentation est reprise progressivement :

• boissons ;
• aliments liquides ou semi-liquides ;
• textures tendres ou mixées ;
• aliments solides bien mâchés ;
• retour progressif à une alimentation habituelle.

Il est généralement recommandé :

• de manger lentement ;
• de prendre de petites bouchées ;
• de mâcher longuement ;
• de fractionner les repas ;
• d’éviter d’avaler des morceaux secs ou trop volumineux ;
• d’arrêter de manger en cas de sensation de blocage ;
• d’éviter temporairement les boissons gazeuses si elles majorent les ballonnements.

Les consignes exactes sont adaptées à l’intervention et à l’évolution postopératoire.

Les symptômes transitoires peuvent comprendre :

• douleurs au niveau des incisions ;
• fatigue ;
• douleur des épaules liée au gaz de cœlioscopie ;
• gêne modérée à la déglutition ;
• satiété plus rapide ;
• diminution temporaire de l’appétit ;
• ballonnements ;
• augmentation des gaz intestinaux.

Une dysphagie modérée est fréquente au début et doit progressivement diminuer.

Une impossibilité d’avaler les liquides, des vomissements répétés, une fièvre ou une douleur croissante nécessitent une évaluation médicale rapide.

La durée de l’arrêt dépend :

• de la complexité de l’intervention ;
• de la tolérance alimentaire ;
• des douleurs ;
• de la fatigue ;
• de la profession exercée ;
• de la nécessité de porter des charges.

Une activité sédentaire peut généralement être reprise plus rapidement qu’un métier physiquement exigeant.

L’arrêt de travail est adapté individuellement.

La marche est encouragée précocement.

Les activités quotidiennes peuvent être reprises progressivement selon la fatigue et les douleurs.

Les efforts importants, la musculation abdominale et le port de charges lourdes sont repris plus progressivement afin de limiter les contraintes sur la réparation du diaphragme.

Le calendrier dépend :

• de la présence et de la taille d’une hernie hiatale ;
• de la technique réalisée ;
• de la qualité des tissus ;
• de l’activité sportive ;
• de l’évolution de la cicatrisation.

Comme toute intervention, la chirurgie antireflux comporte certains risques.

Les complications possibles comprennent :

• un saignement ;
• une infection ;
• une thrombose veineuse ou une embolie pulmonaire ;
• une complication liée à l’anesthésie ;
• une ouverture de la plèvre avec présence d’air autour du poumon ;
• une lésion de l’œsophage ou de l’estomac ;
• une lésion de la rate ou d’un organe voisin ;
• une atteinte des nerfs vagues ;
• une fuite digestive ;
• une dysphagie persistante ;
• des ballonnements importants ;
• une difficulté à éructer ou à vomir ;
• une récidive du reflux ;
• une récidive de la hernie hiatale ;
• un déplacement ou une migration de la fundoplicature.

Certaines complications peuvent nécessiter :

• une endoscopie ;
• une dilatation de la jonction œso-gastrique ;
• des examens radiologiques ;
• un drainage ;
• plus rarement, une nouvelle intervention.

La chirurgie permet généralement un bon contrôle des symptômes lorsque l’indication est correctement posée.

Elle ne garantit toutefois pas :

• la disparition définitive de toutes les brûlures ;
• l’absence totale de régurgitations ;
• l’arrêt permanent de tout médicament ;
• l’absence de récidive anatomique ;
• l’amélioration de symptômes qui n’étaient pas réellement liés au reflux.

Certains patients peuvent avoir besoin de reprendre ponctuellement ou durablement un traitement antiacide.

La chirurgie doit donc être considérée comme une alternative au traitement médical chez des patients sélectionnés, et non comme une garantie de guérison définitive.

Oui.

Une récidive peut être liée :

• au relâchement de la reconstruction ;
• à la récidive d’une hernie hiatale ;
• au déplacement de la fundoplicature ;
• à la fragilité des tissus ;
• au surpoids ;
• à des efforts de poussée répétés ;
• à une toux chronique.

Une récidive visible sur une imagerie ne nécessite pas toujours une nouvelle intervention.

Une réopération est principalement discutée lorsque les symptômes sont importants, objectivement reliés au reflux et résistants aux autres traitements.

Une évaluation médicale rapide est nécessaire en cas :

• de fièvre ;
• de douleur thoracique ou abdominale croissante ;
• d’essoufflement ;
• de vomissements répétés ;
• d’impossibilité d’avaler les liquides ;
• de blocage alimentaire persistant ;
• de gonflement abdominal important ;
• de malaise ;
• de saignement digestif ;
• d’altération de l’état général ;
• de rougeur ou d’écoulement au niveau d’une cicatrice.

Le reflux est-il toujours lié à une hernie hiatale ?

Non. Une hernie hiatale peut favoriser le reflux, mais elle n’est ni indispensable ni suffisante pour qu’un RGO apparaisse.

Une fibroscopie normale exclut-elle le reflux ?

Non. De nombreux patients présentant un reflux authentique ont une endoscopie normale. Une pH-métrie ou une pH-impédancemétrie peut alors être nécessaire.

Les médicaments guérissent-ils définitivement le reflux ?

Les IPP contrôlent l’acidité et permettent la cicatrisation de l’œsophage. Ils ne corrigent pas nécessairement une hernie hiatale ou les mécanismes anatomiques favorisant les remontées.

Doit-on prendre les IPP toute sa vie ?

Pas systématiquement. La durée dépend de la sévérité du reflux, de l’existence d’une œsophagite ou d’une complication et de la récidive des symptômes à l’arrêt.

Les IPP empêchent-ils les régurgitations ?

Ils diminuent l’acidité du liquide remonté, mais n’empêchent pas toujours les remontées physiques. Les régurgitations peuvent donc persister malgré la disparition des brûlures.

Une chirurgie peut-elle être proposée uniquement pour arrêter les IPP ?

La volonté d’éviter un traitement prolongé peut participer à la discussion, mais ne suffit pas à elle seule. Le reflux doit être objectivement démontré et les bénéfices comme les risques de l’intervention doivent être clairement expliqués.

La chirurgie permet-elle toujours d’arrêter les médicaments ?

Non. De nombreux patients peuvent les arrêter, mais certains doivent reprendre ponctuellement ou durablement un traitement après l’intervention.

Une toux chronique peut-elle être guérie par la chirurgie ?

Parfois, lorsque sa relation avec le reflux est clairement démontrée. Le résultat reste cependant moins prévisible que pour les brûlures et les régurgitations typiques.

La fundoplicature est-elle toujours complète ?

Non. Une fundoplicature complète ou partielle peut être réalisée selon les symptômes, la manométrie, le risque de dysphagie et la stratégie opératoire.

Peut-on encore éructer ou vomir après une fundoplicature ?

Ces capacités peuvent être diminuées, en particulier après certaines reconstructions complètes. L’intensité de cette gêne varie selon la technique et les patients.

L’endobrachyœsophage disparaît-il après la chirurgie ?

Pas nécessairement. La surveillance endoscopique reste indiquée lorsqu’elle était recommandée avant l’intervention.

La chirurgie robotique est-elle meilleure que la cœlioscopie ?

Pas systématiquement. Elle peut faciliter certaines dissections et sutures, mais les deux techniques reposent sur les mêmes principes et présentent une efficacité globalement comparable.

Une chirurgie antireflux peut-elle être refaite en cas de récidive ?

Oui, dans certaines situations. Une réintervention est néanmoins plus complexe et nécessite un bilan précis pour identifier la cause de l’échec et vérifier que les symptômes sont bien liés à la récidive.

Le Docteur Elias Bouziane prend en charge à Nancy et à Épinal les patients présentant :

• un reflux gastro-œsophagien insuffisamment contrôlé ;
• des régurgitations persistantes ;
• un reflux associé à une hernie hiatale ;
• une œsophagite sévère ;
• une sténose peptique ;
• des symptômes persistants malgré un traitement médical optimisé ;
• une indication potentielle de chirurgie antireflux ;
• une récidive après une précédente intervention.

La consultation permet d’analyser les symptômes, les traitements déjà utilisés, l’endoscopie et les explorations fonctionnelles.

Avant toute intervention, le reflux doit être objectivement confirmé et la motricité de l’œsophage doit être évaluée.

Lorsqu’une chirurgie est indiquée, elle est réalisée le plus souvent par une approche mini-invasive. Une fundoplicature complète ou partielle, associée si nécessaire à la réparation d’une hernie hiatale, est choisie en fonction de l’anatomie, des symptômes et des résultats de la manométrie. Une approche cœlioscopique ou robotique peut être utilisée selon la situation clinique et la stratégie opératoire.